메트포르민은 인슐린 비의존성 당뇨병 관리에 잘 알려진 비구아나이드계 혈당 강하제로, 인슐린 비의존성 당뇨병 관리용으로 시판되고 있습니다. 가벼운 부작용으로는 주로 설사, 메스꺼움, 헛배 부름, 복통과 같은 위장관 부작용이 있으며, 장기적인 부작용으로는 비타민 B12 결핍과 그에 따른 신경 병증 등이 있습니다. 메트포르민 관련 젖산증(MALA)은 혈중 젖산 수치가 5mmol/L를 초과하고, pH가 감소하며, 중탄산염이 감소하고, 음이온 갭이 증가하는 심각한 합병증으로 정의됩니다.
Lactate 생성기전
과잉 생산과 재흡수 감소라는 두 가지 방식으로 증가합니다.
메트포르민은 세포를 혐기성 호흡 경로로 전환하여 크렙스 주기의 피루베이트가 젖산염으로 전환되어 젖산염의 생성을 증가시킵니다.
메트포르민은 간 포도당 생성을 억제하여 젖산염이 소비되지 않도록 작용합니다.
메트포르민 농도는 섭취 후 시간, 신장 청소율 등 여러 요인에 따라 달라집니다.
메트포르민은 주로 장에서 흡수되며 신장에서 대사되지 않고 배설됩니다.
메트포르민의 지속적인 수치는 일반적으로 신기능 저하, 간에서 젖산염 제거 장애, 젖산염 생성 증가(패혈증, 울혈성 심부전, 조직 저산소증 또는 무산소증)가 있는 환자에서 나타납니다.3 미국 식품의약국에서는 사구체 여과율이 30-45mL/min인 메트포르민 사용을 권장하지 않습니다. 사구체 여과율이 30mL/min 미만인 환자에게는 금기이지만1, 신장애 환자에게는 종종 오프 라벨로 사용됩니다.3 메트포르민 관련 젖산증(MALA)의 발생률은 100,000 환자-년당 3건으로 보고되었지만1,2 이러한 사례가 치료 수준 또는 과다 복용으로 인한 이차적인 것인지 불분명합니다.1 많은 사례 보고에서 응급실(ED)에서 MALA를 설명하지만, 환자 증상과 결과는 매우 다양하므로 문헌에서 더 자세히 설명해야 할 필요가 있습니다.
이 사례는 MALA의 위험에 처한 환자군을 설명합니다. 이 환자는 지속적인 메트포르민 사용에도 불구하고 신장 기능이 급격히 저하되어 투석을 시작하게 되었습니다.
그러나 급성 섭취 또는 우발적 과다 복용으로 인한 메트포르민 독성 환경에서도 MALA가 나타날 수 있습니다. MALA 환자의 사망률은 높으며, 메타 분석에 따르면 사망률은 36%에 달합니다.4 precipitating 질환으로 인한 MALA 환자의 경우, 동맥 젖산염 수치나 혈장 메트포르민 농도는 사망률을 예측하지 못합니다. 그러나 프로트롬빈 시간 상승으로 입증된 간 기능 장애와 같은 여러 장기 기능 장애는 MALA의 사망률을 예측하는 것으로 밝혀졌습니다.5 체계적 문헌고찰에 따르면 급성 메트포르민 과다 복용이 확인된 MALA 환자에서 혈청 젖산염 농도가 높고 혈청 pH 수치가 낮을수록 사망률이 증가했습니다.6 모든 생존자의 혈청 pH는 6.9 이상이고 혈청 젖산염은 25mmol/L 미만이었습니다. 영국 독극물 관리 센터의 연구에 따르면 독성 정도는 혈청 젖산염 수치와 상관관계가 있고 동맥 pH와 반비례하는 것으로 나타났습니다. 이러한 실험실 수치는 서로 독립적이며 중독 심각도를 나타내는 독립적인 지표가 될 수 있습니다.7
MALA 진단
급성 메트포르민 과다 복용을 치료하든 만성 독성을 치료하든 응급 의료진은 감별 진단에서 MALA를 고려하는 것이 필수적입니다. 임상의는 다른 항당뇨병제를 사용하고 있는지 여부도 물어봐야 합니다. 의도적인 섭취 이력이 있으면 메트포르민 과다 복용 진단이 확정됩니다. 메트포르민 복용과 함께 혈청 젖산염 농도가 상승하면 MALA로 진단됩니다. 패혈증으로 인한 젖산증이 의심되는 응급실 환자를 대상으로 한 후향적 연구에 따르면 MALA 환자는 젖산염 농도가 훨씬 더 높았습니다(14.7 대 5.9 mmol/L).8 메트포르민 독성이 알려져 있거나 의심되는 경우 포함해야 할 특정 검사에는 산염기 측정을 위한 동맥 또는 정맥혈 가스, 신장 기능을 평가하고 중탄산염 농도를 확인하기 위한 염기 화학, 젖산증으로 인한 대사성 산증 여부를 확인하기 위한 혈청 젖산염 농도 등이 있습니다. 혈청 메트포르민 농도를 측정하는 것은 시기적절한 결과를 얻는 경우가 드물고, 혈청 농도가 중독의 심각성이나 결과와 상관관계가 없는 경우가 많기 때문에 일반적으로 도움이 되지 않습니다.6,9,10,11
MALA 치료
중탄산나트륨은 MALA의 초기 관리에서 논란의 여지가 있습니다. 현재 MALA에 대한 권장 사항에는 동맥 pH가 7.15 미만인 환자에게 중탄산나트륨을 투여하고 급성 독성이 해결될 때까지 pH를 7.15 이상으로 유지하는 것이 포함됩니다. 권장 투여량은 (1-2 메큐/kg 정맥주사 후, 성인에서는 1리터의 D5W에 133 메큐를 넣고 250mL/hr로, 소아에서는 2회 유지 수액 주입).12 준자 등은 사례 보고의 메타 요약에서 65.3%의 사례에서 중탄산나트륨을 사용했다고 밝혔습니다. 중탄산나트륨은 산증을 교정하는 데 도움이 될 수 있지만 근본적인 원인을 교정하는 데는 도움이 되지 않습니다. 중탄산나트륨은 전해질 불균형과 체액 과부하를 유발할 수 있다는 점을 고려하는 것이 중요합니다.13
혈액 투석은 MALA 치료의 주축입니다. 혈액 투석은 다음과 같은 경우에 권장됩니다: 젖산염이 20mmol/L 이상, 중증 대사성 산증(pH ≤7.1, 적절한 지지 요법 및 중탄산염 치료에도 불구하고 2~4시간 이내에 개선되지 않음). 급성 메트포르민 과다 복용 시 활성탄(1g/kg, 만성 섭취 시 투여하지 않음)을 권장합니다.12 급성 메트포르민 과다 복용 시 장기간의 혈액 투석이 필요할 수 있습니다. Akoglu 등의 사례 보고에 따르면 이전 질환이 없는 34세 남성이 144.5g의 메트포르민을 과다 복용한 후 12시간이 지나서야 병원을 찾았습니다. 저유속 멤브레인을 사용한 효율적인 혈액 투석 후, 그의 젖산염은 17.0mmol/L에서 17.8mmol/L로 증가했습니다. 고유속 막으로 10시간 동안 두 번째 혈액 투석을 실시한 결과, 48시간 이내에 젖산염이 3.8로 떨어지고 신장 기능이 정상으로 회복되었습니다.14 체외 치료로 생존한 사례도 보고되었습니다. Junega 등의 메타 분석에 따르면, 체외 치료로 관리한 후 가장 낮은 pH와 가장 높은 혈청 젖산염 및 메트포르민 수치를 보인 환자도 생존한 것으로 나타났습니다. 당뇨병과 만성 신장 질환이 있는 수술 후 생존한 환자에서 보고된 가장 낮은 pH는 6.28.13이었습니다.
