A. 병태 생리 및 약리
1.
Bipolar, mania . . 치료제 치료기전 모름
2.
Na, K, Mg, Ca . 등과 경쟁하여 세포내외의 분포가 달라질수 있다
3.
뇌로의 재분포가 느려서 혈청 농도와 중추 신경계 농도가 비례하지 않아, 증상도 비례하지 않는다
4.
반감기
(1) 젊은 사람에서 18~24 시간, 노인에서 2배
(2) 장기 사용 시 점점 늘어 60시간까지
5.
기본적으로 대사되지 않고 신장으로 배설 (근위부 세뇨관에서 재흡수 가능)
6.
간 대사는 전혀 없음
7.
잠재적 상호작용
(1) NM Blocker(succinylcholine, vecronium, pancuronium) → 지속적인 신경근 차단을 유발
B. 리튬 독성 발생 예상 요인
1.
Decreased glomerular filtration: renal injury or failure, heart failure, sepsis
2.
Volume depletion : Diuretic use, vomiting, diarrhea, diaphoresis, decreased oral intake
3.
Drug-drug interaction, including polypharmacy
C. 임상 양상
•
리튬중독은 크게 acute, chronic, acute on chronic toxicity 로 나뉜다
C1. Acute toxicity
(1) 다른 금속중독과 마찬가지
(2) 복통 구토 오심 설사 같은 GI sx 이 많다
(3) 이로 인한 volume depletion 이 동반된다
(4) 리튬의 renal clearance가 떨어지고 serum concentration 증가
(5) 초기에는 신경학적 증상보다 소화계 증상이 더 크다
(6) 초기중독에서 혈중농도가 높아도 severity나 prognosis 와 무관함
(7) 리튬이CNS로 퍼지면서 confusion, seizure, coma 가 생긴다
(8) 저혈압 서맥 방실차단 심실성부정맥이 생길 수 있지만 매우 드물다
C2. Chronic toxicity
(1) 만성중독에서는 신경학적 증상이 주가된다
① Postural tremor ② Muscle fasciculation ③ Clonus,
④ Choreoathetoid movement ⑤ Ataxia ⑥ Muscle weakness
⑦ Dysarthria ⑧ Nystagmus ⑨ Agitation
⑩ Lethargy
(2) Syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity
① 리튬을 중단하고 2달 이상 지속되는 neurologic dysfunction
② Cerebellar dysfunction이 주증상으로 ataxia, unsteady gait, tremor, scanning speech, diffuse
incoordination이 해당된다
C3. Acute on chronic toxicity
(1) 리튬 치료를 오래 받은 환자는 lithium의 body burden 이 높아도 stable 한데 갑자기 GFR 이
떨어지거나, 체액량이 적어지면서 갑자기 balance 가 깨져서 발생할 수 있고 갑자기 많은 양을 먹게
되도 발생할 수 있다.
C4. Adverse effects of chronic therapy
(1) Postural hand tremor, fatigue, hypothyroidism, hyperparathyroidism, hypercalcemia
(2) Polyuria : drug induced nephrogenic diabetes insipidus lithium 의 원인이 인 경우 많다
(3) Long QT, T-wave flattening or inversion, bradycardia 잘 생긴다
D. 진단
1.
History + symptom + sign
2.
Lithium의 therapeutic level 은 0.6-1.2mmol/L
3.
2mEq/L(2mmol/L)이상이면 toxic effect
4.
Blood sample은 lithium free tube 에 담아서 보내야 된다
→ lithiated heparin tube에 담으면 위양성 나옴
E. 치료
E1. 초기 치료
(1) IV access, cardiac rhythm monitoring, airway protection
(2) Renal function, electrolyte, Ca/Mg, CBC
(3) 동시 복용 약물 파악
E2. GI decontamination → 별효과 없다
(1) Charcoal은 Li와 binding 안 한다
(2) Gastric lavage 효과 없다
(3) 전장관세척 (whole bowel irrigation )
① Polyethylene glycol solution at 2 L/h
② 유일한 GI decontamination 방법
③ Acute ingestion에서 사용
④ Bowel obstruction이나 airway compromise 가 없다는 전제하에 사용
E3. Volume replacement
(1) 대부분 sodium/volume deficit동반되어 있어 IV saline . 이 매우 중요하다
(2) 20mL/kg IV bolus투여 후 maintenance rate로 1.5~2 times IV 유지
(3) Diuretics사용하는 건 효과가 없으며 , sodium . 과 수액 손실을 악화시킨다
E4. 신대체 요법
(1) 중증 중독에서 고려한다
(2) Li의 burden body를 reduce 하기 위해
(3) 세포 내 Li 이 HD ,후에 혈청으로 나오므로 혈액 투석 8 시간 후에 채혈
(4) Intermittent HD가 제일 좋고 , CRRT . 도 할 수 있다
(5) 적응증
① Renal insufficiency 상태에서 혈청 리튬 농도 4mEq/l 이상인
② Severe toxicity (coma, seizures, life-threatening dysrhythmias) sx. 존재
E5. Seizure
(1) IV benzodiazepinesm(lorazepam)
(2) Phenitoin은 효과없다
F. Disposition
F1. 급성 중독
(1) 증상 없어도 4~6 최소 시간은 관찰이 필요함
(2) Acute ingestion후 serum lithium levels of >1.5 mEq/L (>1.5 mmol/L) 이면 입원
(3) Acute ingestion + SR tablet : 혈청 리튬 농도에 상관없이 무조건 입원
F2. 만성 중독
(1) Mild toxicity +위험인자가 없다면 IV saline 6~12 시간 사용하면서 관찰
(2) 혈청 리튬 repeated check 후 농도 1.5mEq/L 미만 시 NP w/u 후 퇴원 가능
(3) Moderate/severe toxicity - 입원
