A. Crotalinea(살모사) bite
* 국내의 독사는 살모사, 쇠살모사, 까치살모사, 유혈목이(꽃뱀)가 있습니다.
A1. Pathophysiolosy
* Crotaline venom (complex enzyme mixture)
: Local tissue injury, systemic vascular damage, hemolysis, fibrinolysis, and neuromuscular
dysfunction
(1) Blood vessel permiability의 변화
→ Plasma와 blood가 주변 조직으로 손실되어 hypovolemia를 유발
(2) Fibrinogen activation, 혈소판 소모
→ Coagulopathy
(3) Neuromuscular transmission 억제로 cranial nerve weakness 유발 (eg. ptosis)
A2. Clinical Features
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25~30%는 dry bites (물렸으나 envenomation이 없음)
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Neuromuscular transmission 억제로 cranial nerve weakness 유발 (eg. ptosis)
(1) Cardinal manifestations
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하나 또는 그 이상의 물린 흔적
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국소 통증
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Bite site로부터 번지는 progressive edema
* 심한 경우 부종은 한 시간 이내에 entire limb를 침범할 수 있으며 덜한 경우에는 하루에서
이틀 이상에 걸쳐 진행한다. 기도 부근의 부종이나 구획증후근이 생명을 위협한다.
* 피하조직으로 blood 의 leakage가 발생하기 때문에 ecchymosis, hemorrhagic bleb 발생 가능
(2) 그 외 early Sx.
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Nausea and vomiting
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Weakness
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Oral numbness or tingling of the tongue and mouth
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Dizziness
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Muscle fasciculation
(3) Systemic effect
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빈맥
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빈호흡
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저혈압
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의식수준의 변화
A3. Diagnosis
(1) 물린 자국(fang site) + History
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Local injury (Swelling, Pain, Ecchymosis)
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Hematologic abnormality
: Thrombocytopenia / Elevated prothrombin time / Hypofibrinogenemia
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Systemic effects (Oral swelling or paresthesias, metallic or rubbery taste in the mouth,
hypotension, tachycardia)
(2) 이 중 하나라도 있으면 venom effect가 진행되고 있다고 생각
(3) 위 증상이 8~12시간 정도 경과관찰해서 없으면 dry bite이다.
A4. Treatment
(1) First Aid
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금기 사항
: Suction과 incision 같은 응급처치는 위험하기 때문에 절대 금기
: Electric shock treatment 또한 위험하고 효과가 없음
: Ice water emmersion 은 venom injury를 악화시킬 수 있어 금기
: 토니켓은 arterial blood flow를 막으면서 ischemia를 유발하여 금기
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Constriction band
: Elastic bandage or Penrose drain, Thick rope, Piece of clothing wrapped
→ Superficial venous와 lymphatic flow가 제한될 정도의 tension으로만 감아준다
(2) Prehospital management
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Limb 고정
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IV access(other limb)
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Oxygen
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Transport medical facility
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Tourniquets or constricting band는 antivenom이 가능할 때까지 제거하지 않는다.
(3) ED management
1.
증상이 있는 모든 환자는 : Progression sign, 즉각적으로 항독소를 맞아야 함
* Progression sign이란?
: Worsening of local injury (e.g., pain, ecchymosis, or swelling)
: Abnormal results on laboratory tests
(e.g., worsening platelet count, prolonged coagulation times, or decreased fibrinogen level)
: Systemic manifestations (e.g., unstable vital signs or abnormal mental status)
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Antivenom indication
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Antivenom administration
: Initial dose - 4~6 vial
: Control이 되면 control이 된 6, 12, 18시간 이후에 2 vial maintenance dose,
안되면 4~6 vial repeat
: 항독소는 손가락에 직접 주사하면 안 되며 IM 주사는 권장되지 않는다
: 250ml crystalloid에 희석하여 60분 이상에 걸쳐 주입
: Allergic reaction 나타날 수 있으므로, anti histamine, epinephrine prep 필요함.
: 소아의 경우 주입되는 total volume은 줄여야 하지만 vial 수는 성인과 동일
- 소아는 체중에 비해 많은 양의 사독에 노출된다. 왜냐하면 소아는 less resistance and less body
fluid를 가지고 있으므로 체액에 희석이 되지 않기 때문에 성인보다 2배의 antibvenum이 필요하다.
: Hematologic abnormality → Antivenom
: Antivenum 투약 후 close monitoring 필요함.
- 팔둘레 및 부종 진행 정도 표시하여 진행 여부 확인 필요함.
: 예방적 항생제 사용을 권유하는 저자도 있지만 data 가 부족
: 항독소 치료는 혈액학적 이상에 best treatment이다. active bleeding 시 수혈 고려.
A5. Snake bite의 grade 5단계
(1) Grade 0 (Minimal)
•
Snakebite가 목격되었고, fang wound가 있음.
•
Envenomation의 증거가 없고 통증이 거의 없음.
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부종과 발적이 1인치 이하.
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12시간 경과관찰 하였을 때 전신증상이 없고 검사상 이상이 없음.
(2) Grade 1 (Minimal)
•
Snakebite가 목격되었고, fang wound가 있음.
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Minimal envenomation으로, 물린 부분에 국한된 통증 및 주변 1-5인치의 edema, erythema 동반
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12시간 경과관찰 하였을 때 전신증상이 없고 검사상 이상이 없음.
(3) Grade 2 (Moderate)
•
중등도의 envenomation
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Pain, edema가 더 심하며 trunk 쪽으로 번짐.
•
Petechia와 ecchymosis 등은 edema 부위에만 국한됨.
•
보통 nausea, vomiting, mild fever가 동반됨
(4) Grade 3 (Severe)
•
The envenomation is severe.
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Grade 1, 2처럼 시작할 수도 있으나 이후 빠르게 진행된다.
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12시간 내에 edema가 팔다리를 넘어 trunk의 일부분까지 번짐.
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Petechia, echymosis는 전신적으로 발생할 수 있음.
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Tachycardia, hypotension 생길 수 있음.
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검사 상 WBC creatine phosphokinase, PT, PTT, fibrindegradation products, D-dimer 상승.
PLT, fibrinogen 감소. Hematuria, myoglobinuria, bleeding time 상승, and renal or hepatic
abnormalities 동반.
(5) Grade 4 (Severe)
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The envenomation is very severe.
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Sudden pain, rapidly progressive swelling
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몇 시간 만에 전신에 edema, petechia, bleb formation, necrosis.
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15분 내 전신적 증상 (구역, 구토, weakness, vertigo, 얼굴의 tingling/numbness)
•
Muscle fasciculations, painful muscular cramping, pallor, sweating, weak pulse,
convulsion, coma 등 유발. intravenous bites의 경우 arrest도 가능함.
A6. 구획증후군의 처치
A7. Disposition and f/u
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처음에 특이 이상 없더라도, envenomation 여부를 보기 위해 6~8시간 경과관찰이 필요함.
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입원 후 퇴원 기준
◦
붓기 호전, coagulopathy 없음 → 퇴원 시 opd f/u 필요
◦
Serum sickness 발생 가능성 있고, infection 여부 확인 위하여 추적 진료
B. Coral snake (산호뱀) bite
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흑색 적색 황색 띄로 화려함
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Coral snake venom
Neurotoxin → 호흡부전을 일으킬 수 있음. 따라서 잠재적으로 손상 가능성이 있더라도 입원해야 함.
C. Elapid bite (코브라과)
* Neurologic effects
: Tremors, Salivation, Dysarthria, Diplopia, Bulbar paralysis with ptosis,
Fixed and constricted pupils, Dysphagia, Dyspnea, Seizures (12시간 후까지 지연발생 가능)
C1. Pathophysiology
(1) Venom
① Neurotoxins
: 신경접합부에 작용하여 descending symmetric flaccid paralysis를 일으킴.
→ Ptosis, Diplopia, Dysarthria, Respiratory paralysis
② Procoagulant toxins
: Prothrombin converter로 작용 → Venom-inducedconsumptive coagulopathy
C2. Diagnosis
(1) History
(2) 임상증상
(3) Lab (INR, PT, aPTT, D-dimer, fibrinogen, FDP, plt count 등이 중요)
* Snake Venom Detection Kit (SVDK) : Bite site, 소변으로 검사
C3. Treatment
(1) ED management
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Constriction band
: Envenomation이 완전히 배제되거나 IV 확보될 때까지 반드시 유지
: 응급실 도착시 envenomation sign 이 없거나 lab이 정상일 경우 band를 제거
: 제거 후 바로 환자 컨디션이 나빠지면 reapply 및 항독소 주사 시행
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Antivenom
: 반드시 systemic venom effect의 임상적, lab 근거가 있을 때만 사용
: 소아는 성인과 같은 용량, 임산부는 금기 아님
* Clinical indications for immediate antivenom therapy :
Ptosis / Cranial nerve involvement / Progressive muscle weakness /
Diaphragmatic involvement / Evidence of coagulopathy
D. Gila moster bites (독 있는 큰 도마뱀)
1. 도마뱀은 이가 짧고 뭉뚝해서 envenomation 위해서는 오랜 시간의 물림이 필요함.
2. 독은 방울뱀 독과 유사한 것으로 생각됨. 집요하게 무는 성질이 있어 골절이나 깊은 상처 유발 가능.
3. 증상은 Weakness, Light-headedness, Paresthesia, Diaphoresis, Severe hypertension 등.
