독사들의 독은 종류가 다양하다.
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세포독(cytotoxic venom): 세포에 작용하는 독. 작용 방식은 다양하다. 주성분이 인산지질분해효소여서 세포막을 파괴하는 독, 혈액 응고를 막는 독(멎지 않는 출혈을 유발한다), 혈액 응고를 일으키는 독(혈액이 혈관 내에서 굳는다), 혈압을 위험한 수준으로 상승시켜 고혈압을 일으키는 독, 심장을 공격해 치명적인 저혈압(쇼크)을 일으키는 독 등등 가지가지다.
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신경독(neurotoxic venom): 신경세포에 작용하는 독. 마비를 일으킨다. 혈독에 비해 빨리 작용한다. 최악의 상황은 마비가 횡격막까지 도달해 숨을 쉴 수 없게 되는 것이다. 이 경우 사망을 막기 위해 인공호흡이 필요하게 된다. 드물게 뇌부터 공격하는 유형도 있는데 이런 유형은 예후가 극히 나쁘며, 특히 단시간 내로 뇌간부터 공격하는 유형은 100% 사망한다.
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근육독(miotoxic venom): 골격근을 괴사시키는 펩타이드 독. 신경독처럼 마비를 일으킨다.
독사의 독니
독사들의 독니 형태는 크게 세 종류로 나뉜다.
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살무사과(Viperidae) - 독니가 가장 잘 발달된 부류로, 독니가 크고, 움직일 수 있다. 그러다 보니 효율적으로 독의 양을 조절할 수 있다.
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코브라과(Elapidae) - 살무사과보다는 덜 발달된 부류로, 독니가 비교적 작다.
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뱀과(Colubridae) 등 기타 - 독니가 아주 작으며 앞이 아니라 뒤에 있어서 대상을 삼켜야만 사용할 수 있는 종류가 많다.
한반도의 독사
까치살무사 : 까치독사, 칠점사
쇠살무사 : 불독사
유혈목이 : 꽃뱀
제주도의 독사는 제주쇠살무사와 유혈목이만 있다.
A. Crotalinea(살무사) bite
A1. Pathophysiolosy
* Crotaline venom (complex enzyme mixture)
: Local tissue injury, systemic vascular damage, hemolysis, fibrinolysis, and neuromuscular
dysfunction
(1) Blood vessel permiability의 변화
→ Plasma와 blood가 주변 조직으로 손실되어 hypovolemia를 유발
(2) Fibrinogen activation, 혈소판 소모
→ Coagulopathy
(3) Neuromuscular transmission 억제로 cranial nerve weakness 유발 (eg. ptosis)
A2. Clinical Features
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25~30%는 dry bites (물렸으나 envenomation이 없음)
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Neuromuscular transmission 억제로 cranial nerve weakness 유발 (eg. ptosis)
(1) Cardinal manifestations
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하나 또는 그 이상의 물린 흔적
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국소 통증
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Bite site로부터 번지는 progressive edema
* 심한 경우 부종은 한 시간 이내에 entire limb를 침범할 수 있으며 덜한 경우에는 하루에서
이틀 이상에 걸쳐 진행한다. 기도 부근의 부종이나 구획증후근이 생명을 위협한다.
* 피하조직으로 blood 의 leakage가 발생하기 때문에 ecchymosis, hemorrhagic bleb 발생 가능
(2) 그 외 early Sx.
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Nausea and vomiting
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Weakness
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Oral numbness or tingling of the tongue and mouth
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Dizziness
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Muscle fasciculation
(3) Systemic effect
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빈맥
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빈호흡
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저혈압
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의식수준의 변화
A3. Diagnosis
(1) 물린 자국(fang site) + History
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Local injury (Swelling, Pain, Ecchymosis)
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Hematologic abnormality
: Thrombocytopenia / Elevated prothrombin time / Hypofibrinogenemia
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Systemic effects (Oral swelling or paresthesias, metallic or rubbery taste in the mouth,
hypotension, tachycardia)
(2) 이 중 하나라도 있으면 venom effect가 진행되고 있다고 생각
(3) 위 증상이 8~12시간 정도 경과관찰해서 없으면 dry bite이다.
A4. Treatment
(1) First Aid
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금기 사항
: Suction과 incision 같은 응급처치는 위험하기 때문에 절대 금기
: Electric shock treatment 또한 위험하고 효과가 없음
: Ice water emmersion 은 venom injury를 악화시킬 수 있어 금기
: 토니켓은 arterial blood flow를 막으면서 ischemia를 유발하여 금기
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Constriction band
: Elastic bandage or Penrose drain, Thick rope, Piece of clothing wrapped
→ Superficial venous와 lymphatic flow가 제한될 정도의 tension으로만 감아준다
(2) Prehospital management
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Limb 고정
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IV access(other limb)
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Oxygen
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Transport medical facility
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Tourniquets or constricting band는 antivenom이 가능할 때까지 제거하지 않는다.
(3) ED management
1.
증상이 있는 모든 환자는 : Progression sign, 즉각적으로 항독소를 맞아야 함
* Progression sign이란?
: Worsening of local injury (e.g., pain, ecchymosis, or swelling)
: Abnormal results on laboratory tests
(e.g., worsening platelet count, prolonged coagulation times, or decreased fibrinogen level)
: Systemic manifestations (e.g., unstable vital signs or abnormal mental status)
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Antivenom indication
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Antivenom administration
: Initial dose - 4~6 vial
: Control이 되면 control이 된 6, 12, 18시간 이후에 2 vial maintenance dose,
안되면 4~6 vial repeat
: 항독소는 손가락에 직접 주사하면 안 되며 IM 주사는 권장되지 않는다
: 250ml crystalloid에 희석하여 60분 이상에 걸쳐 주입
: Allergic reaction 나타날 수 있으므로, anti histamine, epinephrine prep 필요함.
: 소아의 경우 주입되는 total volume은 줄여야 하지만 vial 수는 성인과 동일
- 소아는 체중에 비해 많은 양의 사독에 노출된다. 왜냐하면 소아는 less resistance and less body
fluid를 가지고 있으므로 체액에 희석이 되지 않기 때문에 성인보다 2배의 antibvenum이 필요하다.
: Hematologic abnormality → Antivenom
: Antivenum 투약 후 close monitoring 필요함.
- 팔둘레 및 부종 진행 정도 표시하여 진행 여부 확인 필요함.
: 예방적 항생제 사용을 권유하는 저자도 있지만 data 가 부족
: 항독소 치료는 혈액학적 이상에 best treatment이다. active bleeding 시 수혈 고려.
A5. Snake bite의 grade 5단계
(1) Grade 0 (Minimal)
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Snakebite가 목격되었고, fang wound가 있음.
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Envenomation의 증거가 없고 통증이 거의 없음.
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부종과 발적이 1인치 이하.
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12시간 경과관찰 하였을 때 전신증상이 없고 검사상 이상이 없음.
(2) Grade 1 (Minimal)
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Snakebite가 목격되었고, fang wound가 있음.
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Minimal envenomation으로, 물린 부분에 국한된 통증 및 주변 1-5인치의 edema, erythema 동반
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12시간 경과관찰 하였을 때 전신증상이 없고 검사상 이상이 없음.
(3) Grade 2 (Moderate)
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중등도의 envenomation
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Pain, edema가 더 심하며 trunk 쪽으로 번짐.
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Petechia와 ecchymosis 등은 edema 부위에만 국한됨.
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보통 nausea, vomiting, mild fever가 동반됨
(4) Grade 3 (Severe)
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The envenomation is severe.
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Grade 1, 2처럼 시작할 수도 있으나 이후 빠르게 진행된다.
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12시간 내에 edema가 팔다리를 넘어 trunk의 일부분까지 번짐.
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Petechia, echymosis는 전신적으로 발생할 수 있음.
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Tachycardia, hypotension 생길 수 있음.
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검사 상 WBC creatine phosphokinase, PT, PTT, fibrindegradation products, D-dimer 상승.
PLT, fibrinogen 감소. Hematuria, myoglobinuria, bleeding time 상승, and renal or hepatic
abnormalities 동반.
(5) Grade 4 (Severe)
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The envenomation is very severe.
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Sudden pain, rapidly progressive swelling
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몇 시간 만에 전신에 edema, petechia, bleb formation, necrosis.
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15분 내 전신적 증상 (구역, 구토, weakness, vertigo, 얼굴의 tingling/numbness)
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Muscle fasciculations, painful muscular cramping, pallor, sweating, weak pulse,
convulsion, coma 등 유발. intravenous bites의 경우 arrest도 가능함.
A6. 구획증후군의 처치
A7. Disposition and f/u
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처음에 특이 이상 없더라도, envenomation 여부를 보기 위해 6~8시간 경과관찰이 필요함.
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입원 후 퇴원 기준
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붓기 호전, coagulopathy 없음 → 퇴원 시 opd f/u 필요
◦
Serum sickness 발생 가능성 있고, infection 여부 확인 위하여 추적 진료
B. Coral snake (산호뱀) bite
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흑색 적색 황색 띄로 화려함
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Coral snake venom
Neurotoxin → 호흡부전을 일으킬 수 있음. 따라서 잠재적으로 손상 가능성이 있더라도 입원해야 함.
C. Elapid bite (코브라과)
* Neurologic effects
: Tremors, Salivation, Dysarthria, Diplopia, Bulbar paralysis with ptosis,
Fixed and constricted pupils, Dysphagia, Dyspnea, Seizures (12시간 후까지 지연발생 가능)
C1. Pathophysiology
(1) Venom
① Neurotoxins
: 신경접합부에 작용하여 descending symmetric flaccid paralysis를 일으킴.
→ Ptosis, Diplopia, Dysarthria, Respiratory paralysis
② Procoagulant toxins
: Prothrombin converter로 작용 → Venom-inducedconsumptive coagulopathy
C2. Diagnosis
(1) History
(2) 임상증상
(3) Lab (INR, PT, aPTT, D-dimer, fibrinogen, FDP, plt count 등이 중요)
* Snake Venom Detection Kit (SVDK) : Bite site, 소변으로 검사
C3. Treatment
(1) ED management
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Constriction band
: Envenomation이 완전히 배제되거나 IV 확보될 때까지 반드시 유지
: 응급실 도착시 envenomation sign 이 없거나 lab이 정상일 경우 band를 제거
: 제거 후 바로 환자 컨디션이 나빠지면 reapply 및 항독소 주사 시행
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Antivenom
: 반드시 systemic venom effect의 임상적, lab 근거가 있을 때만 사용
: 소아는 성인과 같은 용량, 임산부는 금기 아님
* Clinical indications for immediate antivenom therapy :
Ptosis / Cranial nerve involvement / Progressive muscle weakness /
Diaphragmatic involvement / Evidence of coagulopathy
D. Gila moster bites (독 있는 큰 도마뱀)
1. 도마뱀은 이가 짧고 뭉뚝해서 envenomation 위해서는 오랜 시간의 물림이 필요함.
2. 독은 방울뱀 독과 유사한 것으로 생각됨. 집요하게 무는 성질이 있어 골절이나 깊은 상처 유발 가능.
3. 증상은 Weakness, Light-headedness, Paresthesia, Diaphoresis, Severe hypertension 등.
