Ⅰ. Introduction and epidemiology
1. Vascular injury와 관련된 사지손상은 5%의 mortality, 5%의 primary limb amputation, 5%의
delayed limb amputation
2. 하지손상이 상지보다 흔함.
3. 가장 흔히 손상받는 두 개의 혈관은 femoral 혈관과 popliteal 혈관이다.
4. Penetrating trauma로 인한 근위부 동맥 혈관 손상으로 야기된 shock에서는 사망률이 증가함.
Ⅱ. Pathophysiology
1. 총상과 자상(칼에 의해 발생한 창상)이 가장 흔한 두가지 유형임.
2. Stab wound는 손상 상태를 예측하기 쉬우나 총상은 손상 패턴이 다양하며 tissue injury가 커서
evaluation 하기가 보다 어렵다.
3. 동맥 손상에 대한 수술 technique이 점점 정교해지면서 관통 외상과 관련된 사지 절단 및 이로 인해
발생하는 장애의 발생이 감소하고 있다.
Ⅲ. Clinical features
1. 사지손상에 집중하기 전에 primary trauma survey와 immediate resuscitation 그리고 secondary
survey를 시행.
2. 사지에 active bleeding이 있는 경우 direct pressure, pressure dressings 또는 tourniquet을
사용하여 지혈.
3. Penetrating injury로 인한 것과 같이 신체 다른 부위의 외상 때문에 initial trauma management에
소홀해서는 안됨.
4. Secondary survey 동안 injury에 대해 평가한 후에는 외상을 입은 사지부위의 vascualr integrity,
nerve function, skeletal injury 그리고 soft tissue injury 등을 철저히 파악.
5. 동맥손상과 관련된 사지손상의 경우에는 치명적일수 있기 때문에 손상부위에 대한 rapid evaluation이
필요.
6. Vascular injury 시 보이는 hard 또는 soft signs을 확인.
7. Distal pulse가 느껴지지 않는 경우 확인을 위해 doppler flow device를 사용.
8. Physical exam 하는 동안 nerve, tendon 그리고 muscle function에 대해 철저하게 검사함.
* Ankle-Brachial index (ABI)
좌우 하지 (1) ABI = 수축기혈압 / 상지 수축기혈압(높은쪽)
(2) Hard signs이 없는 경우 ABI를 측정하여 손상되지 않은 extremity와 비교한다.
(3) ABI <0.9일 경우 비정상이며, arterial injury를 생각해 볼 수 있다.
(4) Occlusive arterial injury에 대한 정확도는 95% 이상이나 true sensitivity와 specificity는 다양함
(5) 정상 ABI라고 해서 완전히 arterial injury를 배제할 수는 없다. 왜냐하면 intival flaps, focal
narrowings, small pseudoaneurysms, arteriovenous fistula 등과 같은 nonocclusive arterial
injury와 같은 경우에는 최대 10% 정도에서 정상 ABI를 보일수 있기 때문에 주의해야 한다.
Ⅳ. Diagnosis
* 진단에 있어서 Hx. 와 손상된 extremity의 physical exam이 중요하다.
* Hard sign 혹은 vascular injury가 확인될 경우 바로 vascular surgery에 consult 시행할 것.
* 만약 환자가 soft signs을 보이거나 ABI <0.9인 경우, 혈관 손상을 평가하기 위해 추가 imaging study
시행하거나 vascular care가 가능한 기관으로 이송할 것.
1. Differential diagnosis
(1) Vessel injury, nerve damage, tendon lacerations, fractures, soft tissue injury, degloving
injuries, joint capsule injury, 혈관의 bullet embolization, compartment syndrome 등을 감별.
2. Laboratory testing
(1) 특이적인 lab testing은 없으나 경우에 따라 ABO type, CBC등이 필요.
(2) 만약 환자가 soft signs을 보이거나 ABI < 0.9인 경우 신장기능평가를 위해 creatinine level 측정이
필요할 수 있음.
(3) 기저신장질환이 있는 경우 CT angiography 촬영 시 contrast-induced nephropathy(CIN)을
유발할 수 있음.
3. Imaging
(1) Plain Radiographs
① 손상된 부위에 fracture, joint injury 또는 foreign body 혹은 잔류 총알이 의심되는 경우 AP와
lateral view 촬영.
② Oblique view의 경우 foreign body가 강력히 의심되나 AP와 lat view에서 안보이는 경우 촬영.
수상 부위의 위, 아래 관절에서 방사선 사진을 촬영함.
③ 관절내 보이는 공기음영이나 관절골절이 보이는 경우 관절손상의 동반을 의미함.
* 그림 266-2. Low energy 총상에서 발생 가능한 4가지 유형의 골절을 나타냄.
266-2. (A) 패턴
: Drill-hole pattern, 다공성이며 저밀도 해면골에서 주로 나타난다.
: 원위 대퇴골, 골반 및 근위 상완골에서 가장 흔함.
266-2. (B) 패턴
: Unicortical pattern, Long bone의 metaphysis에서 주로 관찰됨.
266-2 (C) 패턴
: Distant spiral pattern, 대퇴골에 호발한다.
: 총탄에 의한 직접 손상 혹은 손상 후 낙상 등에 의한 2차적 손상의 가능성이 있다.
266-2. (D) 패턴
: Comminuted pattern 인데 diaphyseal bone에서 주로 관찰되며 다발성 골절이 흔함.
* 그림 266-2. Low energy 총상에서 발생 가능한 4가지 유형의 골절을 나타냄.
266-2. (A) 패턴
: Drill-hole pattern, 다공성이며 저밀도 해면골에서 주로 나타난다.
: 원위 대퇴골, 골반 및 근위 상완골에서 가장 흔함.
266-2. (B) 패턴
: Unicortical pattern, Long bone의 metaphysis에서 주로 관찰됨.
266-2 (C) 패턴
: Distant spiral pattern, 대퇴골에 호발한다.
: 총탄에 의한 직접 손상 혹은 손상 후 낙상 등에 의한 2차적 손상의 가능성이 있다.
266-2. (D) 패턴
: Comminuted pattern 인데 diaphyseal bone에서 주로 관찰되며 다발성 골절이 흔함.
*그림 은 산탄총에 의한 를 나타내며 뼈 * 226-3 injury 226-3 injury soft tissue, 등의 구조에 총탄이 잔류할 수 있음.
(2) CT Angiography
① 사지혈관 손상시 우선적으로 시행해야 하는 검사
② 비침습적이고, 고해상도 이미지를 제공하며 catheter angiography에 비해 비교적 저렴.
③ 3차원의 재구성 이미지를 제공.
④ Fractures, foreign objects, joint involvement와 같은 혈관외 손상 확인에도 도움이 됨.
⑤ Catheter angiography와 비교하여 동맥 손상 시에 sensitivity와 specificity에 큰 차이가 없는
것으로 연구됨.
⑥ 다만 scatter artifact로 인한 영상판독의 방해와 검사 도중에 어떠한 치료적 처치도 할 수 없다는
제한점이 있음.
(3) Ultrasonography (US)
① Color flow duplex US는 혈관손상 시 50~100%의 sensitivity를 보임.
② 혈관손상을 배제하기위해 primary로 사용해서는 안됨.
Ⅴ. Treatment
1. Bleeding control
(1) 정맥혈관손상환자에서 출혈량이 많을 수 있음.
(2) Direct pressure, pressure dressing, 또는 tourniquet을 사용하여 지혈.
(3) 신경은 혈관구조물과 다발을 이루고 있어 blind clamping이나 ligation시 쉽게 손상받을 수 있기
때문에 지혈을 위해 vessel clamping은 피해야 함.
2. Arterial injury
사지의 동맥손상이 있을 (1) 시 조기에 인지하는 것이 매우 중요.
(2) 즉각적인 vascular sugery consult가 필요함.
3. Fractures and joint injuries
(1) Penetrating trauma는 joint sepsis나 destruction, chondrolysis 그리고 anatomic contours의
소실을 일으킬 수 있음.
(2) 외상 후 퇴행성 관절염과 관절부위 유연성의 부분적 또는 전체적 소실과 같은 장기적 영향을 줄 수
있음.
(3) 관통상으로 인한 골절은 개방골절에 준해 치료.
(4) 수술적으로 괴사조직절제를 시행하고 cephalosporin + gentamicin의 항생제를 사용.
(5) 관절윤활액은 유기산성분으로 납총상 시 용해되어 systemic하게 납중독을 일으킬 수 있음.
4. Wound management
(1) Injury 후에 infection 예방이 중요한데 이에 있어 가장 중요한 것은 wound irrigation.
(2) 풍부한 양의 saline이나 tap water (500~1000ml)를 높은 압력으로 (15~20psi) 시행.
(3) Antiseptic solution은 감염률을 감소시키지 않으며 오히려 해로울 수 있음.
(4) 심하게 오염된 상처의 경우 더 많은 양과 높은 압력의 irrigation이 필요함.
(5) 상처가 3~4시간 경과된 경우에는 부드럽게 문질러 씻어줌.
5. Wound closure
(1) 창상봉합의 결정은 상처의 경과 시간과 오염정도에 따라 결정.
(2) Minimal contamination 그리고 well irrigation된 상처라면 바로 봉합가능.
(3) Wound infection에 대한 확인을 위해 24~48시간 이내의 close f/u이 중요.
(4) 이물이 남아있거나 주요 조직 파괴, 심하게 오염된 상처는 72~96시간 후에 지연 봉합.
(5) 단순한 총상이나 칼에 의한 상처에는 관례적으로 항생제를 사용하지 않음. 감염확률이 2%정도이므로.
하지만 손 손상이나 관절 또는 뼈 침범 손상, 면역저하환자, 심하게 오염된 상처에 항생제 사용은 유용함.
6. Soft tissue foreign bodies
(1) X-ray를 통해 유리, 금속, 뼈, 자갈 등의 이물을 확인할 수 있음.
(2) 나무나 다른 유기물의 경우 X-ray에서 놓칠 수 있기 때문에 US가 더 유용함.
(3) CT scanning은 모든 이물을 찾아내는데 가장 유용함.
(4) Wound exploring과 removing substance는 반드시 주변 조직 손상과 감염위험성을 고려하여야 함.
(5) 유기물은 금속이나 유리에 비해 더 reactive하며 높은 감염률을 보임.
(6) 총알의 경우 주변 필수장기들로 이동할 가능성 있거나 관절낭 안에 있는 경우 아니면 제거하지 않음.
Disposition, Ⅵ Ⅵ Follow-up, and complications
1. 동맥손상 시의 hard signs은 즉각적인 surgical consultation이 요구되며, 추가적인 imaging, surgery,
그리고 hospital admission이 필요함.
2. 모든 penetrating extremity trauma환자는 지연되거나 놓친 손상을 발견하기 위해 경과관찰을 해야함.
3. 요구되는 경과관찰 기간에 대해 합의된 것은 없으나 최소 24시간이 합리적임.
4. 감염이나 신경손상, 건 또는 관절손상, 지연된 혈관손상 그리고 compartment syndrome 등이
합병증으로 발생할 수 있음.
5. 퇴원하기 전, 이러한 합병증들에 대해 환자에게 주의시켜야함.
6. 통증이 악화되거나, numbness, weakness, redness 또는 상처부위에 pus drainage되는 경우 ED로
재내원 하도록 권고해야함.
