A. 옆구리와 엉덩이의 관통 외상
* 옆구리와 엉덩이의 관통 손상은 심각한 retroperitoneal, introperitoneal이나 vascular injury 야기한다
* 영상 검사를 통해 복막 뒤 공간에서 총상과 자창은 즉각적인 수술적 중재술이 필요한 복막 내 또는 혈관
손상이 있는지 주의 깊게 평가하고 복막 뒤 손상여부를 평가해야 한다.
A1. 옆구리의 관통외상
(1) 병태생리
① 옆구리는 해부학적으로 앞겨드랑선과 뒤겨드랑선의 사이를 말하며 위쪽으로는 여섯 번째 갈비뼈,
아래쪽으로는 엉덩뼈능선에 의해 경계지어진다.
② 옆구리 관통손상은 복막염이나 혈액복막의 신체징후가 있으면서 쇼크를 일으키는 복막 내 손상을
일으킬 수 있지만, 단지 뒤복막 장기만 손상을 일으킬 수도 있다.
③ 뒤복막 장기의 단독 손상은 처음에는 복막 자극 징후를 일으키지 않을 수 있으며 신체 검진만으로는
진단이 늦어질 수 있어 패혈성 쇼크 혹은 출혈성 쇼크에 빠질 수 있다.
④ 신장, 요관, 방광, 간, 비장, 담낭, 췌장, 대장, 부신, 횡격막, 위, 십이지장, 폐, 식도, 심장, 혈관 등
모든 구조물 손상이 있을 수 있다고 보고 되었다.
(2) 임상 양상
① 손상 기전, 손상으로부터의 시간, 손상을 일으킨 도구 들에 대한 정보를 얻어야 하며, 총기로 인한
손상일 경우 총기의 종류, 총기로부터의 거리 등의 정보도 알아야 한다.
② 자상의 경우에는 무기의 크기로부터 깊이를 추측해 본다.
③ 직장 검진시 피가 묻어 나오는 것은 장의 손상을 시사하며 소변으로부터 피가 나오는 것은 방광이나
요도의 손상을 의미한다.
④ Costal margin에 인접한 손상은 흉부나 횡경막 손상의 동반을 고려해야 하며 허리 통증 및 focal
neurologic deficit을 보이는 환자의 경우 spine evaluation도 병행해야 한다.
(3) 진단
* 혈역학적으로 불안정한 경우, 복막 자극 징후가 있는 경우에는 즉각적인 개복술이 필요함.
* 즉시 수술방으로 가지 않은 환자들은 손상의 정도에 대해 추가적인 평가를 필요로 하며,
옆구리의 손상은 해부학적 특수성과 후복막 장기의 손상 때문에 평가가 어렵다.
① CT (Triple-contrast CT scan)
: 관통한 물체의 경로 추정, 후복강의 평가, 개복술이 필요한 경우를 비교적 정확히 잡아낼 수 있으나
횡격막과 대장의 손상을 진단하기에는 민감도가 떨어진다.
: 혈역학적으로 안정한 환자에 있어서는 diagnostic modality of choice.
② US
: 후복막강이나 장관의 손상 진단에 있어 제한적이며 단독으로 사용되어서는 안된다.
③ 진단적 복강 세척
: 복강의 관통 손상을 발견할 수 있으나 후복막강의 손상을 진단하기는 어려우며 위양성이 높다.
: 횡경막, 후복막의 손상은 확인할 수 없다.
④ Local wound exploration :Limited utility in flank/back
⑤ 복강경 : 복막강의 손상 진단에 굉장히 민감도가 높으며 불필요한 개복 수술을 지양할 수 있다.
+ Laboratory testing and Imaging
: 최소한 hemoglobin/Hematocrit, type and screen, urinalysis, urine preg test, CXR 시행한다.
(4) 치료 및 조치
① Hemodynamically unstable or 총을 맞아서 peritoneal sign을 보이는 옆구리 통증 환자는
exploratory laparotomy를 시행해야 한다.
② 표준 진료 지침을 따라 환자를 평가 및 소생시키고, 안정화 후 외과적 자문을 구하고 광범위 항생제
(그람 음성 호기성/혐기성 세균을 모두 커버할 수 있는)를 정주한다.
A2. 엉덩이의 관통 외상
(1) 병태생리
① 엉덩이 부분은 해부학적으로 위쪽으로는 엉덩뼈능선, 아래쪽으로는 엉덩이 주름, 외측으로는 큰돌기,
내측으로는 출생갈림을 경계로 정의하고 있고 엉덩이 부분을 양쪽 큰돌기의 가상선을 기준으로
위쪽 구역과 아래쪽 구역으로 나눈다.
② 엉덩이의 관통손상은 흔하지 않은 손상이나 잠재적으로 많은 장기에 손상을 일으킨다.
③ 손상을 받는 흔한 구조물로는 소장, 직장, 대장, 방광, 골반뼈 등이 있으며 여성 생식기 등도 손상을
받을 수 있다.
(2) 진단 및 치료
① 하부 소화기관, 비뇨생식계 및 연관된 혈관 등의 손상에 중점을 두고 평가를 진행해야 한다.
② 직장검사를 시행하여 장의 손상을 감별하도록 하고, 혈뇨 여부를 파악한다.
③ 하지의 맥박을 체크하여 더 근위부에서의 혈관 손상을 파악하고, 하지의 신경학적 검진을 통해 궁둥
신경 및 대퇴신경의 손상을 감별한다.
④ 혈역학적으로 불안정하거나 복막 자극 징후가 있는 자는 실험적 개복술을 시행해야 하며, 복막 자극
징후가 있는 경우 응급으로 외과적 자문을 구하고 혐기성/호기성 균을 모두 커버할 수 있는 광범위
항생제 투여를 시작한다.
⑤ 응급 개복술을 요하지 않는 자는 초음파, CT, 직장경, 혈관조영술 등의 검사를 시행하여 추가적인
평가를 한다.
⑥ 엉덩이의 윗부분의 손상은 근육 손상의 평가를 위하여 상처 탐색을 시행한다.
⑦ 근육의 손상이 없는 경우 검진을 반복하며 경과를 지켜볼 수 있으며 근육의 손상이 있는 경우에는
더 안쪽의 손상 감별을 위해 CT, 직장경, 방광경 등을 시행한다.
⑧ 엉덩이의 아랫부분의 손상 또한 유사하며 혈뇨가 있거나 비뇨생식기 가까운 곳의 손상이 있는 경우
cystourethrogram 및 CT 시행을 고려한다.
(3) 즉각적인 실험적 개복술이 필요한 경우
① 옆구리 손상
: 복막염의 증상이 있을 때
: 권총에 의한 관통상
: 높은 위험 옆구리 자창 (깊은 근막 이상의 관통)
② 엉덩이 손상
: 복막염 소견
: 구불창자내시경검사에서 양성소견
: 육안적 혈뇨
: 큰 돌기 수중의 위쪽에서 사입구
: 골반 관통 총알통로
