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T262. Cardiac trauma

A. Penetrating cardiac trauma

A1. Cardiac involvement

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RV (40%) > LV (35%) > RA (20%) > LA (5%)

A2. Cardiac box

•

Sternal notch, Xiphoid process, Nipples

•

Cardiac box에 penetrating 손상이 있는 경우 다른 부위의 손상이 증명되기 전까지 heart 혹은
great vessels의 손상이 있다고 간주한다.

A3. 심장눌림증 (Cardiac tamponade)

(1) 심장눌림증의 혈역학적 효과

•

심막 내 혈액축적 → 심막 내 압력 ↑ & 좌우심방의 filling ↓ → 심근중격 좌측 편향
→ 좌심실 filling ↓ → Cardiac output ↓

•

65~100cc만으로도 심막내 압력을 올릴 수 있다.

(2) 임상양상

•

Beck's triad (심음의 감소, 저혈압, 목정맥확장) 10%이내에서만 나타난다.

•

많은 경우에서 심장눌림증의 유일한 임상적 소견은 Sinus tachycardia.

•

Pulsus paradoxus (흡기 시 수축기혈압 감소) 및 Kussmaul’s sign (흡기 시 경정맥확장 심화)
: 신뢰할만한 소견은 아니며 중도에서 중증 심장눌림증에서만 관찰.

•

더 신뢰할만한 소견으로는 pulse pressure의 감소와 함께 동반되는 CVP의 증가.

(3) 치료

•

즉각적인 수술적 치료가 불가능한 경우에 초음파 유도 하 심낭천자술 시행

A4. 심장 내 총알 (Intracardiac missiles)

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총알의 크기나, 모양, 위치에 따라 치료 방향이 다르다.

•

총알이 남은 환자 중 다수가 증상이 없고 혈역학적으로 안정하며, 이러한 환자들은 경과관찰 가능

•

혈역학적 불안정을 일으키는 모든 총알은 제거해야한다.

•

Free or partially exposed left ventricle missile은 색전방지를 위해 제거해야한다.

A5. ED resuscitative thoracotomy

(1) 적응증

•

흉부 관통상 환자에서 혈역학적 불안정을 보이며, 사고 현장 혹은 응급실에 내원하였을 때
Sign of life(맥박 및 혈압 촉지, 동공반응, 의미 있는 움직임, Organized cardiac rhythm, 호흡)가
있었으나 소실된 경우

•

다음과 같은 경우 ED thoracotomy는 의미가 없음

◦

현장에서 맥박 혹은 혈압이 없는 경우

◦

Pericardial tamponade가 없으면서 asystole 인 경우

◦

15분 이상 심정지가 지속되는 경우

◦

다른 massive, nonsurvivable한 손상이 있는 경우

◦

Blunt traumatic cardiac arrest (심장둔상에 의한 심정지)

(2) 위치

•

관통상 위치와 상관없이 Lt. anterolateral thoracotomy 시행.
이는 흉막과 심장을 빠르게 접근할 수 있으며 필요 시 aortic cross clamping을 시행할 수 있다.

A6. Tranexamic acid

•

심장 관통상 혹은 great vessel injury 환자가 손상 3시간 이내에 내원하였다면
Tranexamic acid 1g IV 사용

B. Blunt cardiac trauma

B1. Commotio cordis

•

젊은 운동선수에서 HCMP 다음으로 2번째 높은 사망률을 차지

•

T wave의 peak 10~30ms 전에 충격이 발생하면 V.fib을 유발하면서 발생한다

B2. Injury to coronary vessels, myocardial infarction

•

LAD에 가장 잘 생긴다.

•

동맥경화성 심혈관질환과 비슷한 임상양상을 보이고, PCI와 stent도 비슷하게 시행한다.

•

다른 손상의 가능성이 있으므로 항응고치료는 주의깊게 시행되어야 하고, fibrinolytic therapy는 금기

B3. Pericardial inflammation syndrome

•

심근의 손상에 대한 delayed hypersensitivity로 인해 발생

•

손상 2~4주 후에 chest pain, fever, pleural or pericardial effusion이 있는 경우 의심

•

ECG는 pericarditis와 같은 ST-T change 보인다.

•

치료
① NSAIDs와 휴식을 취하는 것
② 때로는 스테로이드를 써볼 수 있고 필요 시 pleural, pericardial fluid drainage한다

B4. Treatment

(1) 저위험 환자

•

부정맥이 없으며 (Minor injury, normal ECG)는 합병증 발생 가능성이 낮아 추가 검사가 필요 없음.

(2) 중등도 ~ 고위험 환자

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관련된 손상의 증거 (부정맥, Cardiac marker 상승, 비정상 심전도)가 있으면 초음파 검사가 필요.

•

동반된 손상이 없으며 혈역학적으로 안정적인 minor ECG abnormalities (premature ventricular
or atrial contractions)는 입원하여 cardiac monitoring이 필요

•

Telemetry monitoring의 기준은 정해진 것이 없지만 minor abnormalities에서는 24시간 monitoring이 reasonable.

•

둔상에 의한 부정맥 및 myocardial dysfunction 은 주로 24시간에 이내 해결된다.

C. 흉부 대혈관 손상 (Great vessel injury)

C1. 혈관의 둔상

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Proximal descending aorta가 가장 많이 손상을 받는다
Lt. subclavian a. 와 ligamentum arteriosum 사이에 고정되어 있기 때문이다.

C2. Diagnosis

(1) 심전도

•

흉부 둔상 환자는 cardiac monitoring을 시행하고 심전도를 촬영한다.

•

임상적으로 유의미한 cardiac event는 24시간 이내에 발생한다.

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흉부 둔상환자에서 첫 심전도가 정상일 경우 4~6시간 monitoring을 시행 후 심전도를 재촬영한다.

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심전도에 이상소견 관찰되나 혈역학적으로 안정적일 경우 입원 후 monitoring 및 serial ECG 촬영이 필요하다

(2) Chest X-Ray : Mediastinum widening

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Width 8cm 이상 혹은 Mediastinum:Chest width ratio > 0.38

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T4 Spinous process의 우측으로 1cm 이상 esophagus deviation 시 traumatic aorta injury 시사

(3) CT angiography

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흉부 둔상 및 관통상 모두에서 가장 선호되는 진단 방법

C3. Treatment

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Great vessel injury가 의심된 직후 혹은 진단 직후 trauma 혹은 vascular surgeon에게 consult가 필요하다

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Traumatic aortic injuries : SBP 100~120mmHg, HR around 60 beats/min 을 유지하도록 한다.