Ⅰ. Pathophysiology
1. Blunt Abdominal Trauma
(1) 가장 흔한 blunt abdominal trauma의 기전은 교통사고
(2) 손상은 고정되어 있는 (fixed) organ과 움직이는(mobile) organ 간의 transition에서 흔하다.
(3) 추락 손상은 높이, 바닥의 재질, 바닥과 어떻게 충돌하는지가 결정한다.
(4) 전형적인 복강 내 손상은 Hollow viscous rupture이다.
(5) Retroperitoneal injury나 출혈은 axial skeleton으로 충격이 전달될 때 발생한다.
(6) 가장 흔한 Blunt Abdominal Trauma는 교통사고이며, 두 번째는 fall down이다.
(7) 차에 치인 보행자나 오토바이 운전자, 자전거 운전자 등은 복부에 아무런 보호장치가 없어 복강 내
손상의 고위험군이다.
2. Penetrating Abdominal Trauma
(1) 자창과 총상은 조직을 foreign object가 관통하며 발생한다.
(2) Evaluation 중에는 길이와 궤적, fragmentation을 정확히 파악하기 어려우므로 lower chest, pelvis,
flank, back의 penetrating injury는 아니라는 것이 증명될 때까지 복강 내로 관통되었을 것으로
추정해야 한다.
Ⅱ. Clinical Features
* 복부 외상의 진단을 어렵게 만드는 요소들로는 동반손상, referred pain, intoxication, 언어장벽 등이
있다.
* 젊고 건강한 환자는 복강 내 출혈이 있어도 증상이 나타지 않을 수 있다.
* 노인환자 같은 경우는 항응고제 복용여부 및 항고혈압제의 복용 가능성을 염두에 두어야 한다.
1. Physical examination
(1) 시진에서 이상이 없어도 심각한 복강 내 손상을 배제할 수 없다.
(2) Cullen’s sign and Grey Turner’s sign(periumbilical and flank scchymosis)은 일반적으로
intraperitoneal bleeding의 delayed finding이다.
(3) 이어서 복부를 촉진한다. 모든 quadrant 촉진한 후 tenderness, tympany, or rigidity를 확인한다.
(4) 같은 provider가 serial assessments하는 것이 이상적이다.
(5) 외상손상은 시간에 걸쳐 progress할 수 있어, 이후 새로 나타나는 sign은 surgical Ix 뜻할 수 있다.
(6) 처음의 P/E에서 benign abdomen이라고 판단된 blunt trauma 환자의 많게는 45%까지 추후
significant intra-abdominal injury가 있는 것으로 밝혀진다.
2. Abdominal wall injuries
직접적인 타격이나 복부근육의 (1) 수축에 의해 나타날 수 있다.
(2) 증상은 flexion and ratation of trunk 할 때 뿐만 아니라 촉진이나 타진을 할 때에도 나타난다.
(3) Rectus abdomominis hematomas는 intra abdominal injury처럼 보일 수 있는데 이거는 보통
epigastric trauma나 abdominal wall의 vessel injury 때 나타날 수 있다
(4) Hematoma가 rectus sheath 사이에 생기면 환자는 통증을 느끼며 때로는 배꼽 밑으로 palpable
mass가 생긴다
3. Solid Organ Injuries
(1) Solid organ injury의 Signs and symptoms은 출혈 때문이다.
(2) 총 혈액량의 ≤15% 손실에서 pulse pressure의 증가가 나타나며 출혈이 지속되면 HR & RR이
증가하고 저혈압은 circulating volume의 30%가 감소할 때까지 나타나지 않을 수 있다.
(3) 이 시점에서 urinary output이 감소하며 환자는 anxious and confuse 해진다.
(4) 어떤 손상에서는 통증과 출혈이 minimal 할 수 있으며 비장과 간 손상에서는 delayed rupture가
발생할 수 있다.
(5) 비장 손상은 왼쪽 어깨나 팔에 연관통이 있을 수 있으며 간 손상이 있을 경우 오른쪽 어깨 통증이
있을 수 있다.
(6) Pregnancy와 mononucleosis는 splenic injury가 발생하기 쉽다.
(7) Diffuse peritonitis나 BP가 떨어지는 blunt trauma환자는 즉각적인 laparotomy를 염두에 두어야
한다.
4. Hollow Viscous and Mesenteric Injuries
(1) 복부 둔상에서 bowel and mesenteric injury의 발생률은 1~12% 정도 된다.
(2) Hollow viscus injuries의 증상은 출혈과 GI contents로 인한 복강의 contamination으로 일어난다.
(3) Mesenteric injury로 인한 출혈은 신체진찰이 명확하지 않을 수 있다.
(4) Gastric contents로 인한 peritoneum의 chemical irritation은 즉각적인 통증을 일으키지만
abdominal cavity의 bacterial contamination은 증상과 징후가 지연되어 나타날 수 있다.
(5) 진단과 수술적 처치가 늦어지면 mortality가 증가한다.
5. Retroperitoneal Injuries
(1) 복부 외상 환자의 4% 정도에서 Pancreatic injuries가 있으며 높은 morbidity and mortality와 연관
(2) 췌장 손상의 특정한 증상이나 징후는 없으나 손상 기전으로 추정할 수 있다.
① 췌장 손상은 rapid deceleration으로 잘 일어난다.
② 안전벨트를 하지 않은 운전자가 운전대에 부딪히거나 자전거 운전자가 한들바 위로 넘어지는 등의
기전이 위험하다.
③ Minor한 손상의 경우 initial symptom이 지연될 수 있다.
(3) Duodenal injuries는 내원 시 relatively asymptomatic하고 duodenum의 작은 hematoma는
진단되지 않을 수 있다.
① Duodenal hematoma의 양이 늘어나면 gastric outlet obstruction의 증상이 나타난다.
: Abdominal pain, distention, and vomiting
② Duodenal rupture는 pylorus와 proximal small bowel의 내부 압력이 갑자기 증가하는
high-velocity deceleration 기전으로 발생한다.
③ Ruptured contents는 일반적으로 retroperitoneum에 있으며 peritoneum을 진찰해서는 발견되지
않을 수 있다.
④ 증상이 늦게 나타나는 환자들은 abscess 또는 sepsis를 예고하는 fever and leukocytosis로 내원할
수 있다.
6. Diaphragmatic injuries
(1) Diaphragmatic injury는 흔하지는 않다(0.8 ~ 5%)
(2) 동반손상 때문에 놓치는 경우가 종종 있고 CT의 경우 60~70%의 sensitivity를 가진다.
(3) 진단 및 치료에 실패한 diaphragmatic rupture는 diaphragmatic defect 통해 abdominal
contents의 지연성 herniation 또는 strangulation이 생길 수 있다.
Ⅲ. Diagnosis
* Diagnostic modalities가 있으나 확실한 한 가지 방법은 없다.
주의 깊은 신체진찰과 손상의 기전과 환경을 고려하며 신중한 진단검사의 선택의 조합으로 진단해야한다.
* Hemodynamic instability가 진단 검사가 제한적인 경우 바로 치료 (such as laparotomy or transfer
to trauma center)가 시작될수 있다
* 모든 복부 외상 환자가 신체 진찰 이상의 진단 평가가 필요하지는 않지만 intra-abdominal injury를
놓칠 경우 심각한 결과를 초래할 수 있기 때문에 어떤 상황 (Table 263-1)에서는 laboratory analysis,
imaging study or repeat examination 등의 추가 검사를 진행해야 한다.
1. Ultrasonography
의 가장 큰 장점은 복부 둔상을 (1) FAST 입은 저혈압 환자에서 free intraperitoneal fluid의 빠른 발견
(2) FAST의 장점은 정확하고, 빠르고, 비침습적이며 반복가능하고 휴대 가능하며 신독성 조영제 사용이나
방사선 노출이 없다는 것이다.
(3) 임신, 응고장애, 복부 수술력이 있으면 검사에 제한이 있을 수 있다.
(4) 흉부와 복부의 complete FAST 검사에는 평균 4분 이하가 걸린다.
(5) 저혈압인 환자의 82~90%에서 Massive hemoperitoneum은 Morrison’'s pouch의 single view로
빠르게 확인할 수 있다. 이 maneuver는 평균 19초 정도 걸린다.
(6) DPL(diagnostic peritoneal lavage)과 비교하여 FAST의 주요 장점은 free pericardial or pleural
fluid, pneumothorax에 대한 평가가 가능하다는 것이다.
(7) CT와 비교하여 US의 주 단점은 free intraperitoneal fluid의 정확한 출처를 알 수 없다는 것이다.
(8) 또 다른 단점으로는 operator-dependent한 점과 obese한 환자나 subcutaneous air, excessive
bowel gas가 있는 환자에서 영상을 해석하기 어렵고 복수가 있는 환자에서 intraperitoneal
hemorrhage과 복수를 구분하기 어려운 점이 있다.
(9) FAST는 CT와 달리 후복강을 평가할 수 없다.
(10) 따라서 US와 CT는 서로 보완적인 검사라 할 수 있다.
(11) 북미의 주요 trauma center에서 복부 둔상 평가는 DPL에서 US로 대체 되었다.
(12) DPL 양성 한 가지만으로는 더 이상 exploratory laparotomy의 absolute indication이 아니다.
(13) 출혈의 양과 환자의 혈역학적 상태가 manage 단계의 중요한 요소이다.
2. CT
(1) Abdominopelvic CT with IV contrast는 abdominal injury 진단에서 noninvasive gold standard
(2) 다른 진단방법에 비해 IV contrast CT의 주요 장점은 injury의 정확한 위치과 grade을 알 수 있다는
것이다.
(3) CT는 후복강 평가가 가능하므로 duodenum and pancreas 평가의 이상적인 검사이다.
(4) 종종 GI perforation이나 ischemia의 늦은 진단을 막기 위한 가장 안전한 코스는 surgical
exploration이다.
(5) CT의 두 가지의 단점은 방사선 노출과 영상을 얻기 위해 trauma 구역을 벗어나야 한다는 점이다.
3. Diagnostic Peritoneal Lavage
: 혈역학적으로 불한정한 환자의 경우 FAST가 가능하지 않을 때 사용해 볼 수 있다.
4. Diagnosis in penertating trauma
(1) CT, US, DPL을 사용하는 것은 intraperitoneal injury와 같다
(2) 숙련된 의사가 있을 경우에 한하여 anterior abdominal stab wound explore가 가능하다
Ⅳ. Treatment
1. Laparotomy
(1) Laparotomy는 심각한 intraabdominal injuries의 gold standard로 남아있다.
(2) Definitive하고 rarely misses an injury, abdomen와 retroperitoneum에 대한 complete
evaluation을 할 수 있다.
(3) Table 263-2은 laparotomy의 Indication에 대한 표이다.
(4) Persistent hypotension, abdominal wall disruption, surgical exploration, peritonitis가 있는
모든 환자는 surgical exploration이 필요하다.
(5) Plain radiograph 또는 CT에서 extraluminal, intra-abdominal, or retroperitoneal air가 있는
환자도 surgical exploration이 필요하다.
2. Nonoperative Management of Blunt Trauma
(1) CT가 발달함에 따라 nonoperative management가 계속적으로 발달해왔다.
(2) 혈역학적으로 안정된 상태인 간. 비장 손상 환자의 경우 nonoperative management가 TOC다.
(3) Nonoperative management의 실패는 나이가 많을수록 증가한다.
(4) Helical CT 해상도가 좋아지면서 intraparenchymal vascular injuries와 조영제의 active
extravasation을 확인할 수 있게 되었다.
(5) 혈관손상이 없는 환자는 보통 nonoperative management를 할 수 있다.
(6) 혈관 손상이 진단되었다면 coil이나 Gelfoam pledget으로 percutaneous transcatheter
embolization을 하여 지혈한다.
(7) 복부 외상이 의심되는 환자가 in extremis로 내원하였을 때는 end-stage shock의 처치로 대동맥의
resuscitative endovascular balloon occlusion (REBOA)을 고려할 수 있으며 의심되는 복강 내
출혈을 빠르게 멈출 수 있다. (Ch 254, p1672 참고)
① REBOA는 aorta의 temporary occlusion을 위한 경피적인 방법이며, blunt 또는 penetrating
injury로 인한 shock 상황에서 heart와 lung의 perfusion을 유지하거나 증가시키고 proximal aorta의
control을 위한 thoracotomy의 morbidity를 막기 위함이다.
② 이는 확실한 수술적 치료 또는 embolization을 위한 임시적인 방법이며 60분 정도가 tolerated하고
recoverable 하다.
(8) Severe hemorrhagic shock 환자에게 tranexamic acid를 투여하는 경우 1시간 이내의 투여는
mortality를 줄여주었으나 3시간 이후의 투여는 mortality를 증가시켰다.
