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T261. Pulmonary trauma

A. Introduction and epidemiology

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Blunt thoracic injury : 사망 원인 중 최대 1/4 차지

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Chest wall trauma : 외상 입원 원인 중 10% 차지

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Poly-trauma 환자의 사망률 순위 : Abdominal > Head > Thoracic (3위)

B. Clinical approach

B1. Physical examination

(1) Seat belt sign : 감속에 의한 손상이며 혈관 손상 가능

(2) 경정맥 확장 : 저혈량증이 있으면 없을 수 있다

: 아래의 문제가 있는지 확인해야 한다.

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심장눌림증 (Cardiac tamponade)

•

긴장 기흉 (Tension pneumothorax)

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공기 색전증(Air embolism)

(3) 얼굴 및 목 청색증 혹은 부종

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복장뼈 상방의 심한 손상과 상행대정맥의 폐쇄 혹은 눌림을 의심해야 한다.

•

 기관지 찢어짐 혹은 폐의 열상으로 발생한 피하기종도 얼굴 및 목의 부종을 일으킬 수 있다.

(4) 편측 호흡음 감소

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혈흉 혹은 기흉의 가능성 시사
: 환자가 기관내삽관이 되어있다면 주 기관지에 들어있지 않은지 확인이 필요하다
(삽관된 튜브의 깊이가 기관내튜브 직경의 3배이상 되지 않아야 되며,
보통 성인 남성에서는 23cm, 성인 여성은 21cm 고정)

•

청진의 sensitivity는 약 50% 밖에 되지 않으나 기흉에서 피하기종은 98%의 specificity를 갖는다.

C. Specific pulmonary injuries

C1. 폐 좌상 (Pulmonary contusion)

(1) 손상기전

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폐 열상이 없는 환자에게서 직접적인 손상으로 인한 출혈 및 부종으로 발생한다.

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첫 번째는 폐 실질의 직접적인 손상으로 발생

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두 번째는 환자 소생단계에서 IV crystalloid 사용으로 발생.
단측 폐의 손상이 있을 시 수액 치료는 capillary hydrostatic pressures의 증가를 일으키고,
혈액 및 수액이 건측(반대쪽) 폐의 간질 및 폐포로 빠져 나온다.

(2) Chest X-ray & CT

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Mild or moderate contusion : Patchy, ground-glass opacities

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Severe contusion : Widespread consolidation

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Aspiration pneumonia 혹은 fat embolism과 비슷하게 보이나, 주로 12~24시간 후에 보이며
segmental distribution을 가지게 된다.

(3) 치료

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주 치료는 Adequate ventilation 유지 및 통증 조절

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Epidural analgesia를 선호하나 금기일 경우 intercostal nerve blocks 혹은 paravertebral
analgesia를 고려

C2. 혈흉 (Hemothorax)

(1) 진단

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200~300mL 이상 있을 시 upright X-ray에서 주로 관찰되나 supine 자세에서 촬영 시
1000mL 이상의 혈흉도 놓칠 수 있다.

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CT : 진단 sensitivity와 specificity가 가장 높다.

(2) 치료

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혈역학적 안정인 혈흉 환자에게 early video-assisted thoracic surgery가 이득이 된다.

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200~300mL 이상이면 배액할 수 있다고 판단되며, Tube thoracostomy가 TOC

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수술적 치료를 고려할 상황

◦

흉관삽입 직후 1500mL 이상 배액

◦

2~4시간 동안 시간당 150~200mL 배액될 때

◦

혈역학적 안정을 이루기 위하여 지속적인 수혈이 필요할 때

C3. 대량 혈흉 (Massive hemothorax)

(1) 정의

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혈흉의 양이 최소 1500mL의 경우로 정의

(2) 3가지 기전으로 Life threatening한 상황이 발생한다

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급성 저혈량증으로 Preload에 감소가 일어나고 좌심실의 기능 저하 및 심박출량 저하

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폐허탈로 저산소증이 발생하고 폐포저환기, V-Q mismatch, 해부학적 단락이 일어난다

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Hydrostatic pressure로 인하여 Vena cava 와 폐실질을 압박

C4. 기흉 (Pneumothorax)

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기존에 심폐질환이 없는 경우 기흉이 40% 이상 있어야 심한 증상을 일으킨다.

(1) 진단

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X-ray

◦

가장 흔히 사용되는 진단 도구이나 upright에서는 17%, supine에서는 80% 놓칠 수 있다.

◦

기흉이 의심되나 초기 X-ray가 정상인 경우 Serial X-ray 촬영, POCUS 혹은 CT 촬영이 도움이 됨

◦

Stab wound에 의한 기흉의 경우 6시간까지 지연성으로 발생할 수 있어
손상 4~6시간째 혹은 증상 악화 시 f/u X-ray 촬영이 필요하다.

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CT

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Lung US

◦

응급실에서 초음파는 CT와 유사하게 Occult pneumothorax를 진단할 수 있다.

◦

Lung sliding sign (= Ants marching in a line) → 기흉에서는 없어짐.

◦

Lung point (= Transition point)
정상 lung sliding에서 사라지는 부위를 말하며 specificity 100%.

C5. 긴장 기흉 (Tension pneumothorax)

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흉부영상을 촬영하기 전 임상양상으로 진단과 치료를 시행한다.

(1) Classic presentation

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목정맥 팽대 

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저혈압, 관류저하 소견

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병측의 호흡음 감소

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건측으로의 기관편위

(2) 치료

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Anterior axillary line 4번째 갈비 사이 공간을 즉시 needle decompression 시행 → 흉관 삽관 시행

C6. 개방 기흉 (Open pneumothorax)

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흉강 내 공간과 주변의 대기와의 연결

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3면 드레싱
: 공기가 나갈 수는 있으나 들어올 수 없도록 4면이 다 막히는 경우 긴장 기흉을 만들 수 있으니 주의

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Trauma wound를 통하여는 chest tube를 삽입하면 안된다
(총알이나 칼을 폐 혹은 횡격막으로 집어 넣을 수 있음)

C7. 기종격동 (Pneumomediastinum)

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목의 피하기종, 심장 수축기에 청진되는 crunching sound 있으면 의심 (Hamman’s sign)

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무증상 기종격동 단독은 추가적인 검사 혹은 처치가 필요없다

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증상이 있다면 다른 손상에 대한 검사가 필수다 (후두, 인두, 기관, 주기관지, 식도)
⇒ Neck CT, Chest CT 

C8. 흡인 (Aspiration)

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심한 외상, 특히 의식 없는 환자에게서 흔하다

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초기 24시간까지는 영상검사로 확인되지 않을 수 있다

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오른 중간엽, 아래엽에 호발

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자주 suction이 필요하며, 흡인 위험을 고려하여 기관삽관 필요성에 대하여 지속적인 평가 필요

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예방적 항생제 투여의 근거는 없다

D. Tracheobronchial injury

D1. 기관지 내 출혈 (Intrabronchial bleeding)

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출혈이 발생한 폐를 파악하고 반대쪽 폐에 출혈이 넘어가지 않도록 해야 한다.

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출혈이 심하면 double-lumen endotracheal tube 사용.

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Double-lumen ETT가 없다면 flexible bronchoscopy를 이용하여 일반 tube를 출혈이 없는 폐로
one lung ventilation 혹은 진단 목적으로 우측 주기관에 삽관하고 출혈있는 폐를 아래로 가게 눕힌다.

D2. 하부기관 및 주기관지 손상 (Lower trachea and major bronchi)

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대부분의 손상은 carina 혹은 lobar bronchi의 시작 부위 2cm 이내에서 발생

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Bronchopleural fistula가 있는 경우 tube thoracostomy 후 massive 하며 지속적인 air leak 발생

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기관지 둘레 1/3 이상 손상은 모두 수술적 처치가 필요하다

D3. Cervical tracheal injuries

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목에 직접적인 외상의 증거가 있을 경우 (피하기종, 성대마비, 무성증, 기흉 등)
cervical tracheal injury와 함께 동반된 신경, 혈관, 식도 및 척추 손상을 의심
⇒ Neck CT/E 촬영 필요함.

E. Diaphragmatic injury

* 왼쪽에 손상이 더 호발 (오른쪽 횡격막은 간이 보호역할을 하며 왼쪽 뒤가쪽의 횡격막이 약할 수 있어서)

E1. 진단 방법

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비위관 삽입을 하여 관이 복부에서 흉부 쪽으로 돌아 올라가는지 확인

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위조영검사

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흉부 및 복부 CT (Enhance)

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Laparoscopy (단독 외상성 횡격막 손상은 진단하는데 선호된다)

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Thoracotomy 혹은 laparotomy

F. Esophageal and thoracic duct injuries

F1. 식도손상 (Esophageal injuries)

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외상성 식도 손상이 의심되나 응급 수술이 필요하지 않다면 경부 CT 혈관조영술을 시행한다.

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수용성 조영제 &gt; 바륨 조영제
: 바륨 조영제를 이용한 검사가 false positive가 적으나 leakage 발생 시 mediastinitis를 발생 가능

G. Injuries to the chest wall

G1. 피하기종 (Subcutaneous emphysema)

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X-ray 상 기흉이 보이지 않더라도 피하기종이 있는 환자는 기흉이 있다고 간주

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피하기종이 심한 경우에는 주기관의 손상을 의심하고 bronchoscopy를 이용한 추가 검사 필요

G2. 갈비뼈 골절 (Rib fractures)

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흉부 외상 환자에게서 가장 흔히 발생하는 bony injury (흉부 외상으로 입원 환자의 약 50%)

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잠재적 내손상의 표지자로 임상적으로 갈비뼈골절이 의심된다면 다른 합병증 감별 진단 필요
: 혈기흉 / 폐좌상 / 복부손상 / Major vascular injury

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다른 갈비뼈에 비하여 첫 번째, 두 번째 갈비뼈 골절을 일으키는데 큰 힘이 들어, 다른 심각한 손상이
동반될 수 있다.

(1) 치료

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테이프나 바인더로 흉벽을 (감싸서) 고정시키면 안된다 (폐허탈 위험)

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‘Rib splint’등으로 골절부위를 지지해주는 것은 통증완화, 호흡에 도움 됨

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경증~중도의 통증 : Opioid + Benzodiazepines + Topical lidocaine patch + NSAIDs

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중증 통증 : Intercostal nerve block 혹은 or Serratus anterior plane block

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입원 환자 : Epidural analgesia 혹은 Intrapleural catheters 삽입을 통한 국소 마취를 사용해볼 수 있다.

G3. 동요 가슴 (Flail chest)

(1) 정의

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3개 이상의 연속된 갈비뼈가 앞쪽 혹은 가쪽으로 분절골절이 있는 경우

(2) 치료

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Flail chest에서 Early ventilatory support 적응증
① Shock ② Severe head injury ③ Comorbid pulmonary dz.
④ 8개 이상 갈비뼈 골절 ⑤ 다른 동반 손상 ⑥ Age>65 years
⑦ PaO2 <80mmHg despite supplemental oxygen

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최근 flail chest에서 수술로 고정하는 것이 이득이 있다는 근거들이 증가 중이다.

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수술적 처치는 호흡 보조 필요를 감소시키고 합병증(폐렴, 기관절개술) 및 입원 기간을 줄이지만,
적절한 통증 조절 및 호흡 보조도 비슷한 결과를 나타낼 수 있다.

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The Eastern Association for the Surgery of Trauma에서는 기계 환기가 필요한 동요가슴
환자에서 다른 손상으로 thoracotomy가 예정이라면 갈비뼈골절의 수술적 고정을 고려하라고 권하고 있음

G4. 복장뼈 골절 (Sternum fracture)

(1) 대부분 body에서 발생한다. (2) Lateral X-ray에서 골절을 발견할 수 있으나 대부분의 진단은 CT로 이루어진다. (3) 초음파는 X-ray보다 진단의 sensitivity와 specificity가 높다. (4) 이전에는 sternal fracture는 serious life threatening injury를 시사한다고 여겨졌으나, 단독 sternal fracture이며 negative work up (Chest CT, ECG, US, Cardiac enzyme – 내원 시 & 6시간 후)일 경우 퇴원 가능하다. (5) 정상 Vital sign, 정상 Initial의 경우 6시간 후 ECG 추적관찰 후 변화가 없다면 cardiac injury에 대한 추가적인 평가는 필요 없다

H. Air embolism

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Penetrating chest wound가 있으면서 양압환기가 필요한 환자는 위험군

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심각한 부정맥과 CNS deficit 유발 가능

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진단되거나 의심이 될 때에는 Supine position에서 100% Oxygen 투여 필요

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Trendelenburg position (Head down)은 학문적 근거는 없다

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고압산소치료가 가능하다면 air bubble 흡수 증가 및 크기를 감소시켜 도움이 된다

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심정지 발생 시 즉시 개흉술을 시행
(1) 손상된 폐를 Clapmping 한다. 이후 심장과 상행대동맥에서 air aspiration을 시행한다.
(2) 대동맥을 clamping하고 open cardiac massage의 시행은 공기를 관상동맥으로 내보내서 도움이
될 수 있다.

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가능하면 즉시 ECMO를 시행한다.

I. General management

I1. Initial resuscitation

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일차 평가 시 긴장 기흉, 대량 혈흉 및 개방 기흉 같은 life threatening한 손상을 의심하고 진단하고
치료해야 한다.

I2. Ventilator support

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Hypoxia와 hypoventilation은 교정할 수 있는 사망원인으로 적절한 oxygenation과 ventilation을 유지

I3. Needle decompression

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가장 전통적인 방법은 14G IV needle을 2nd intercostal space에서 midclavicular line에서 삽입.

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하지만 미국에서는 평균적인 흉부 두께는 4.5cm으로 decompression 하기에는 길이가 짧을 수 있다.

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따라서 가장 많이 사용되는 위치는 4~5th intercostal space에서 anterior axillary line이다.
(피부와 흉막 사이가 가장 짧다)

I4. Tube thoracostomy

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이전에는 단순 기흉에서는 24F 혹은 28F, 혈흉에서는 32F 이상이 권장되었으나,
여러 연구들에 따르면 튜브의 크기에 따른 배액정도, 합병증 발생빈도, 통증의 차이가 없다고 한다.

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Anterior axillary line에서 시행하며 남성은 유두, 여성은 inframammary crease 높이에서 시행
(5th intercostal space와 상응)

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Intercostal space 1~2cm 하방에서 대각선으로 피부 절개를 시행하고, 갈비뼈 바로 위쪽으로 clamp를 삽입 (Neurovascular bundle이 rib 아래로 지나가므로)

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Clamp가 internal intercostal fascia를 통과하였으면 최소 2cm 이상 공간을 벌린다.

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그 후 흉관의 last hole 이 2.5~5cm 이상 들어가도록 흉관을 밀어 넣는다.

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기흉의 경우 흉관을 apex 방향으로, 혈흉의 경우 뒤쪽으로 향하게 삽입한다.

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흉관 삽입 직후 흉강 내 위치, last hole 위치, 남은 air 혹은 fluid 양을 확인하기 위해 portable X-ray를 촬영한다.

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흉관이 효과적으로 기능하고 X-ray상 위치에 문제가 없는 경우 reposition 하지 않는다.

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흉관이 막혔고 현저하게 기흉 혹은 혈흉이 남아 있는 경우 2번째 흉관을 삽입한다.
막힌 흉관을 뚫기 위해 irrigation 혹은 foley catheter를 통과시키는 것은 권장되지 않는다.

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흉관은 기흉에서 공기누출이 멈춘 후 적어도 24시간, 혈흉에서 24시간 동안 200mL 미만이고
serous 하게 배액될 때까지 유지한다.

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기계환기 시 새로운 기흉의 발생을 막기 위해 제거하지 않고 유지한다.

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흉관 삽입 후 경험적 항생제 사용 : Controversial