A. 해부학
A1. Ant. & post. triangle
(1) Ant. triangle
•
Neck mid-line ~ Inferior mandible ~ SCM m.의 ant. border)
•
Carotid artery, internal jugular vein, vagus nerve, thyroid gland, larynx, trachea, esophagus
(2) Post. triangle
•
Middle third of the clavicle ~ trapezius m.의 ant. border ~ SCM m.의 post. border
•
Subclavian artery, brachial plexus
A2. Ant. triangle is subdivided into 3 zones
(1) Zone Ⅰ
(Clavicles ~ Cricoid cartilage)
Vertebral and proximal carotid arteries
Major thoracic vessels
Superior mediastinum
Lungs
Esophagus
Trachea
Thoracic duct
Spinal cord
(2) Zone II
(Inferior margin of the cricoid cartilage cephalad to the angle of the mandible)
Carotid and vertebral arteries
Jugular veins
Esophagus
Trachea
Larynx
Spinal cord
(3) Zone Ⅲ
(mandible angle and the base of the skull)
Distal carotid and vertebral arteries
Pharynx
Spinal cord
A3. Neck is divided into fascial planes
: platysma 근육을 관통하지 않는 상처는 치명적이지 않다
B. 목 손상의 초기 처치
B1. Airway
(1) 기도의 해부학적 변형이 빠르게 진행될 수 있다
(2) 목 외상 환자에서는 어려운 기도 확보를 예상해야 한다
(3) 신속 순서 기관 삽관이 선호되는 방법이다
(4) 윤상연골 압박과 양압 환기는 손상을 악화시킬 수 있다
(5) 백마스크 환기가 금기인 경우 각성 상태에서 삽관을 시행한다
(6) 목 걸림 손상(clothesline injury) 환자에서 기관 절단이 발생할 수 있다
: 근이완제 사용 시 원위부와 근위부 기관 분절의 분리가 발생할 수 있다
B2. Breathing
: Pneumothorax, hemothorax - up to 20% of penetrating neck trauma
B3. Circulation
(1) 과다출혈이 불안정한 기도보다 더 빠른 사망 원인이다
(2) 직접 압박으로 출혈을 제어한다
(3) 응급실에서 혈관을 맹목적으로 결찰하지 말 것 : 뇌 허혈이나 신경 손상을 일으킬 수 있기 때문이다
(4) 직접 압박이 실패하면 상처에 폴리 카테터를 삽입하고 출혈이 멈출 때까지 풍선을 부풀린다
(5) 지혈 드레싱과 직접 압박을 함께 사용하면 출혈을 감소시키고 환자 생존율을 높일 수 있다
B4. Disability
(1) 신경학적으로 이상이 없는 단독 목 관통상에서 척추 골절이나 척수 손상은 매우 드물다.
(2) 목의 둔상은 경추 골절이 자주 동반되므로 경추 고정을 유지해야 한다.
(3) 목 관통손상 환자에서 신체검사로 중요한 혈관, 기도, 소화관 손상을 95% 이상의 민감도로 발견할 수 있다.
(4) 명확한 징후가 있는 환자 10명 중 9명은 수술이 필요한 손상이 있으므로 수술실이나 혈관조영실로 신속히 이송해야 한다. (명확한 징후와 애매한 징후에 따라 처치방법이 달라집니다.)
C. 목 관통상
C1. General treatment options
(1) 기존에는 zone II 손상은 수술적 탐색을 시행하고, zone I과 III 손상은 추가 평가를 시행했다.
(2) 최근에는 구역과 무관하게 진단적 검사를 시행한다 (MDCTA+신체검사)
(3) 명확한 손상 징후가 있는 경우 응급 수술이나 혈관조영술적 중재를 시행한다.
(4) 애매한 손상 징후가 있는 중등도 위험 환자의 경우 MDCTA를 시행한다.
C2. Penetrating vascular injuries
(1) Vascular injuries는 Penetrating neck trauma의 40% 정도, 가장 흔하다.
(2) MDCTA 가 first line imaging
D. 목의 둔상
D1. Blunt carotid and vertebral dissection
(1) Blunt neck trauma는 vascular injury 가 1% 정도로 낮으나 치명적이고 초기에 증상 없을 수 있다.
(2) Four vessel cerebral angiography가 gold standard, MDCTA는 low sensitivity
E. 둔상과 관통상으로 인한 상기도 및 식도 손상
E1. 후두기관 손상
(1) 관통상 : 명확한 징후 - 응급 기도 확보와 수술적 치료 필요
(2) 둔상 : 잠복기를 가지며 증상이 서서히 나타나고 기도 부종이나 혈종으로 기도 폐쇄가 발생할 수 있다.
(3) 진단 : 굴곡 후두경 검사, CT 영상
(4) 1~2등급 손상: 내과적 치료
(5) 3~5등급 손상: 일반적으로 수술적 치료 필요
E2. 인두식도 손상
(1) 초기에는 증상이 없는 경우가 많다
(2) 치료는 항생제를 투여하면서 비위관으로 영양공급을 하며, 인두 천공이 2cm보다 크거나 식도 천공이 있는 경우 수술적 복원이 필요하다
F. 목 졸림 손상
•
주요 병태생리는 기도 폐쇄보다는 경부 혈관 폐색이다
F1. 임상 양상
(1) 후두기관 골절, 경추 골절, 인두 열상, 경동맥 손상
(2) 목 졸림의 신체 징후로는 점상출혈과 목의 좌상이 있다
F2. 치료
(1) 의식저하가 있으며 연하통, 쉰 목소리, 신경학적 변화, 호흡곤란 등이 동반되는 경우: 기관삽관
(2) 폐부종 : PEEP이 도움이 될 수 있다
(3) 뇌부종 : 두개내압 감소 또는 발작 예방 시행
(4) 지연성 호흡기, 신경학적 기능장애 발생 가능하므로 관찰 필요
(5) 생존자: 외상후 스트레스 장애의 위험이 있음
