Ⅰ. Introduction and Epidemiology
1. 외상은 임산부에서 비산과적 이환율과 (Morbidity) 사망률의 주된 원인이다.
2. 모든 임신 여성의 7%는 외상으로 인한 손상을 경험하게 되고, 0.4%는 입원이 필요하게 된다.
3. 둔상은 관통상보다 흔하며, 교통사고, 낙상, 폭행 등이 임신 중 둔상의 주된 원인이다.
5. 교통사고
(1) 임신과 관련된 외상의 50% 정도를 차지하고, 느린 속도 감속으로도 태반 박리가 일어날 수 있다.
(2) 태아손실이나 다른 손상을 예측할 수 있는 주요 인자는 충돌 정도와 안전벨트 유무이다.
(3) 임신한 여성은 안전벨트와 에어백을 사용해야 한다.
(4) 무릎 벨트는 임신 자궁 밑에 위치해야 하고, 어깨벨트는 가슴 사이를 지나야 한다.
(5) 적절한 탑승 자세 (임신한 여성은 대시보드나 운전대로부터 10인치 정도 떨어져야 한다)에서
안전벨트를 할 때 에어백의 효과는 극대화 된다.
6. 낙상은 임신 2기와 3기에서 흔하게 발생한다.
(1) 체중 증가로 인한 균형, 조정능력 변화가 주 위험인자이다.
(2) 임신한 여성의 27%는 적어도 한 번은 낙상을 경험한다.
(3) 이는 주로 실내나 계단에서 발생한다.
7. 여성의 1/3은 친밀한 파트너로부터 강간, 폭행, 스토커 등을 경험한다.
(1) 연구 결과에서는 임신한 여성의 3 ~ 9%에서 학대를 경험한다.
(2) 모든 외상에서 친밀한 파트너로부터 폭행을 원인으로 고려해야 하고 선별검사를 생각해야 한다.
(3) 모성 안전을 위해 사회적 도움을 요청하는 것을 고려해야 한다.
8. 임신 중 외상은 심각한 부작용과 연관되어 있다.
(1) 부작용
① 조기산통 ② 조기 양막 파열 ③ 태반 박리
④ 태아산모 출혈 (fetal maternal hemorrhage)
⑤ 자궁 파열 ⑥ 제왕절개 ⑦ 임신 소실
(2) 태반 박리는 모성 사망의 2번째 원인이고, 태아 사망의 가장 흔한 원인이다.
① 태반 박리는 파종성 혈관내응고 (DIC), 양수 색전 (Amniotic fluid embolism) 등을 일으킬 수 있다.
② 경미한 모성 손상도 태반 박리와 급성 태아 사망과 연관되어 있다.
9. 22~24주이거나 몸무게 500g의 태아는 생존 가능한 것으로 생각된다.
(1) 성공적인 모성과 태아 치료를 위하여 다학제팀의 (병원 전, 응급실, 외상, 산과, 소아과) 협력 필요
(2) 태아 생존은 모성 생존에 달려있다. 따라서 모성 소생술이 항상 우선되어야 한다.
Rosen
태아 * 사망을 예측할 수 있는 위험 요소
차에서 튕겨나가는 사고 / 보행자사고 / 산모 사망 / 산모 빈맥 /
비정상적 태아 심박수 / 안전벨트 미착용
* 태아의 나쁜 예후를 시사하는 위험 요소
산모 저혈압 / 산증 (저산소혈증, 낮은 pH, 저중탄산염혈증) / 태아 분당 심박동수 110회 미만
* 자궁 손상으로 인한 가장 흔한 부작용은 자궁 수축이다.
Ⅱ. Anatomic and physiologic changes of pregnancy
1. 소생술에 영향을 주는 임신 시 일어나는 생리적 변화는 Ch.25 “Resuscitation in Pregnancy” 와
Table 25-1을 참고
2. 주요 내용은 다음과 같다.
(1) 모성 혈액양은 임신 10주부터 증가하기 시작하고 임신 28주에 기준량의 45% 늘어나며 최고치에 도달
① 심박출량은 30~50% 정도 증가한다.
② 상대적으로 늘어난 혈류량은 중대한 손상을 감출 수 있다.
③ 임신한 여성은 쇼크의 활력징후가 나타나기 전까지 30~35% 정도의 출혈이 있을 수 있다.
④ 임신 시 자궁 혈류량은 상당히 늘어난다 → 자궁 손상은 심각한 모성 출혈을 일으킬 수 있다.
(2) 임신 12주까지 자궁 기저(Uterine fundus)는 골반 내에서 위치하며 보호된다.
① 임신 1기에서 태아로의 직접적인 손상은 태아가 골반 뼈에 의해 보호되므로 흔하지 않다.
② 그러나 만약 모성 골반 뼈 골절이 있거나, 임신 후기에 태아 머리가 내려온 경우 태아의 두개골, 뇌가
포함된 태아 손상이 발생할 수 있다.
③ 임신 12주 이후 자궁은 복강 내 구조물이 된다.
: 자궁은 20주에 배꼽까지 커지고, 이후 1주마다 1cm 정도 커진다.
④ 복부에 직접적인 외상이나 감속 손상 시에 자궁 내 압력은 증가한다.
: 경미한 감속 손상에서도 상대적으로 유연한 자궁은 변형되지만 유연하지 못한 태반은 자궁에서
떨어져, 태반 박리가 일어날 수 있다.
(3) 임신 20주 이후 모체는 누운 자세 저혈압 증후군(Supine hypotension syndrome) 위험이 높아진다.
① 이는 누운 자세에서 임신 자궁이 모체의 하대정맥을 눌러 정맥 환류(Venous return)와 심박출량을
감소시키기 때문이다.
(4) 임신 동안 횡격막은 4cm 정도 올라가기에, 흉관 삽관을 위한 기준점은 1~2 갈비뼈만큼 올려서 생각
Rosen 횡격막 상승에 따라 기흉이나 긴장성 기흉이 쉽게 발생하는 경향이 있다.
(5) 호흡 부전 시 보상능력도 영향을 받는다.
Rosen 분당 환기량(Minute ventilation), 일회호흡량 (Tidal volume) 증가에 따라 저탄산혈증 발생
Rosen 따라서 산모의 동맥혈 탄산 가스압 (PaCO₂) 35~45mmHg은 환기부족이며 호흡부전을 암시
(6) 상기도 hyperemia의 취약성 때문에 어려운 기도 삽관을 예상해야 한다.
(7) 위를 비우는 시간은 지연되며, 흡인의 위험성이 높아진다.
(8) 소장은 위로 올라가며, 상복부 관통상의 경우 복잡한 장 손상을 입을 확률이 높아진다.
(9) 임신 3기에 방광은 앞으로 이동하며 손상에 더욱 취약해진다.
(10) 임신 자궁은 복벽을 늘이고 복강을 확장시키기 때문에 복강 내 출혈에 대한 민감도가 떨어지게 된다.
Rosen 임신기간 동안 두덩결합과 (Symphysis pubis) 엉치엉덩 관절 인대(Sacroiliac joint
ligaments)는 느슨하게 되어, X-ray 검사에서 골반 손상으로 잘못 해석될 수 있다.
Ⅲ. Principles of resuscitation
1. 임신한 여성의 외상 소생술은 임신하지 않은 여성의 외상 소생술과 몇 가지 점을 제외하면 같다.
2. 모성 소생술은 최고의 태아 소생술이다.
(1) 태아 생존은 조기의 공격적인 모성 소생술에 달려있다.
(2) 태아에게 해를 줄 수 있는 잠재적 위험 때문에 산모에 필요한 시술이나 검사를 늦춰서는 안 된다.
3. 임신 여성을 위한 외상 프로토콜을 만들어야 한다.
(1) 직접적인 혹은 간접적인 경미한 복부 외상은 (느린 속도의 교통사고, 지면으로의 낙상, 경미한 폭행)
비교적 간단한 프로토콜로도 충분하다.
(2) 이 프로토콜에는 응급실에 도착한 직후 태아 심박 수 모니터링과 심장 – 자궁수축검사
(Cardiotocodynamometry)가 포함되어야 한다.
Ⅳ. Prehospital care
1. 구급대원은 가임기 여성에게 임신 여부를 확인해야 한다.
2. 20주 이상 여성은 가능하면 외상, 산과, 신생아 진료가 가능한 병원으로 이송해야 한다.
3. 20주 이상 산모에서 척추 고정이 필요한 경우에는 하대정맥이 눌리는 것을 방지하기 위해
좌측 절반 옆 누운 자세 (Semi left lateral decubitus position)를 취해야 한다.
(1) 이는 백보드 오른쪽에 담요 등을 배치함으로써 가능하다. (Figure 25-2)
Ⅴ. Maternal and fetal assessment and treatment
1. 일차 조사 (Primary survey)
(1) 일차 조사는 산모에 집중해야 한다.
(2) 산모의 기도확보를 하고 충분한 환기를 제공한다.
① 임신 시에는 저산소혈증에 대한 보상이 제한되므로 산소 포화도 95%까지 충분한 산소를 공급한다.
② 사고 기전에 따라 조기 기도삽관을 고려해야 한다.
③ 필요하다면 경추 고정을 시행한다.
(3) 횡격막 위쪽으로 큰 구경의 정맥 라인을 확보한다.
① 자궁에 의하여 하대 정맥이 눌리거나 골반 정맥 손상 가능성이 있기에 하지나 대퇴부 정맥 라인은
피하는 것이 좋다.
(4) 환자는 좌측 절반 옆 누운 자세를 유지하고, 보조자는 임신 자궁은 지속적으로 이동시켜줘야 한다.
(5) 저혈량저하증(Hypovolemia)은 태아 환류 저하(Hypoperfusion)를 악화시킬 수 있다.
① 출혈 원인을 확인 하고 통제해야 한다.
② 환자의 증가된 혈장량 (Plasma volume)에 따라 수액 투여량을 50% 정도 늘려야 한다.
③ 자궁태반 환류 저하를 예방하기 위하여 수액과 혈액이 충분할 때까지 혈압 상승제 (Vasopressor)를
사용하면 안된다.
(6) 간단한 신경학적 검사를 시행한다.
(7) 환자를 노출시키고 따듯한 수액과 담요를 제공한다.
(8) 외상 평가를 위하 ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) 가 진행되는
동안 심화된 태아 평가를 시행하면 안 된다.
① 그러나 모성 소생이 허락한다면 초음파를 통한 태아 심음과 자궁 크기를 확인해야 한다.
Rosen 산모의 혈압과 심박수는 모성, 태아 평가의 믿을만한 예측인자가 아니다.
일차, 이차 조사의 알고리즘은 아래와 같다.
C-section : 제왕절개 / FHT : 태아 심박동 / US : 초음파
2. 추가적인 일차조사 (Adjuncts to the primary survey)
(1) 산모에 지속적인 원격측정과 산소포화도 모니터링을 시행한다.
(2) 자주 혈압을 확인하고, 흡인을 예방하기 위해 조기에 코위 삽관 (Nasogastric tube)을 시행한다.
(3) 해당되는 외상 기전이라면 흉부 AP, 골반 X-ray를 시행한다.
(Indicated by the nature of the injury)
(4) 복강 내 손상 또는 흉부 손상 확인 위하여 e-FAST를 시행한다.
① 임신한 여성과 임신하지 않은 여성에서 초음파를 통하여 복강 내 액체를 확인하는 것은
민감도와 특이도가 비슷하다
3. 이차조사 (Secondary survey)
(1) 소생술과 일차조사를 시행하였다면 이차조사를 시행한다.
(2) 내, 외과적, 산과적 병력과 사회력을 확인한다.
(3) 머리부터 발끝까지 조사한다.
(4) 복부를 철저하게 검사한다
① 반상출혈 (Ecchymosis)
② 복부 혹은 자궁 압통, 자궁높이 (Fundal height)를 확인
(5) 자궁 파열 (Uterine rupture)
① 만져지는 자궁 윤곽이나 태아 부분의 소실은 자궁 파열 (Uterine rupture)을 암시한다.
② 자궁 파열은 전체 손상의 1% 미만을 차지하고 임신 2기 늦은 때나 임신 3기 때 자궁에 강력한
충격이 가해질 때 발생한다.
③ 태아 사망률은 높다.
(6) 태반 박리
① 전통적인 태반 박리 증상 : 복부 통증 / 복부와 자궁 압통 / 통증을 동반한 질 출혈
/ 강직성 자궁 수축 (Tetanic uterine contraction)
② 그러나 심각한 태반 박리에서는 위의 증상들이 없을 수 있다.
(7) 무균적인 골반 검사는 하부 생식기 손상, 질 출혈, 양막 파열 등을 확인할 수 있다.
(8) 양막 파열
① pH 검사를 통해 확인 : pH7은 양막 파열을 시사하고, pH5는 질 분비물을 의미한다.
② 현미경 검사 : 양치상화(Ferning)가 확인되면 양막 파열의 증거이다. (Figure 100-3)
Rosen 양막 파열 증거가 있다면 자궁경부 Group B streptococci, Neisseria gonorrhoae,
Chlamydia 배양검사를 시행한다.
4. 심장–자궁수축 모니터링과 산과적 초음파 검사 (Cardiotocographic monitoring and obstetrical US)
(1) 임신 20주 이상이고 응급실에서 모성 소생술이 허락한다면 심장-자궁수축과 태아심박동 모니터링을
가능한 빨리 시작한다.
(2) 임산부 외상 프로토콜에 모니터링을 위하여 산과 간호사나 의사의 응급실 방문이 포함되어야 한다.
(3) 경미한 복부 둔상이나 감소 손상에서 태반 박리와 태아 곤란(Fetal distress)이 발생할 수 있다.
(4) 자궁 수축과 태아 심박 수 패턴을 확인한다. (Fig 101-1)
(5) 복부 외상으로 자궁 자극 (Uterine irritability)이 생길 수 있다.
(6) 임신 22~24 이후 외상 환자에서 25% 정도 조산을 경험한다.
(7) 태아 곤란(fetal distress)의 징후
① 늦은 태아 심박 감소 (Late deceleration)
② 태아 심박변이 감소 (Decreased fetal heart rate variability) : 빈맥, 서맥
(8) 외상 이후 태반 박리의 가장 민감한 임상적 증상은 자궁 자극으로 시간 당 3회 이상의 자궁 수축으로
정의된다.
(9) 태아 곤란과 태아 사망은 갑자기 발생할 수 있으므로, 주의 깊은 모니터링이 필요하다.
(10) 일반적으로 자궁수축 억제제는 산부인과 의사에게 권유되지 않는 한 추천되지 않는다.
(11) 임신 20주 이상에서 태아 크기 확인, 주수 확인, 태아 심장 활동성, 태아 활동성 확인을 위하여
산부인과적 초음파를 시행한다.
① 정상 심박 수는 분당 120~160회이다.
② 만약 심장 활동이 없다면 모성 소생만을 위하여 노력한다.
③ 초음파는 태반 박리의 증거를 보여줄 수 있다. (Fig 256-1)
: 다만 민감도는 25%이고 특이도는 90%
④ 초음파는 많은 제한점이 있다.
: 자궁 파열, 태아-태반 손상은 확인되지 않을 수 있다.
: 태아 곤란은 모니터링 되지 않는다.
: 태반 박리 민감도가 낮다.
Rosen 태반 박리가 25% 미만이고, 산모와 태아가 모두 양호하다면 태아 모니터링을 하면서 지켜볼
수 있다. 임신 32주 미만에서 적용되며, 추가적인 태아 곤란이나 태반 박리가 확인되면 즉각적
제왕절개 시행한다
A
B
A. 태반 박리. 앞쪽 태반의 가장자리 박리가 확인된다. (화살표)
B. 태반 박리. 18주 산모, 시상단면에서 태반 뒤쪽의 혈종 (H). 태반은 (P) 뒤쪽 벽에 위치한다.
앞쪽 벽의 자궁근육 (M) 수축이 확인된다.
태아 심박 변이도. BPM : 분당 심박수 / FHR : 태아 심박동 / UA 자궁 활동
태아 심박 감소. BPM : 분당 심박수 / FHR : 태아 심박동 / UA 자궁 활동
5. 영상 검사 (Imaging)
(1) 태아 방사선 노출을 줄여야 한다.
① 그러나 산모치료를 위해 필요한 영상 검사를 연기하면 안 된다.
② 추가적인 내용은 Ch 99, Table 99-8, Table 99-9를 참고
(2) 복부골반 CT 검사의 장점은 태반 박리를 확인할 수 있다는 점이다.
① 민감도는 86%이고 특이도는 98%이다.
② 태아 방사선 노출은 차폐도구를 통하여 줄일 수 있다.
③ 혈관 내 요오드 조영제는 임신과 수유에 모두 안전하다. 구강 조영제도 안전하다.
④ MRI 조영제인 가돌리늄은 임신 중에는 사용하면 안 된다. 하지만 수유 중에는 안전하다.
6. 실험실 검사 (Laboratory testing)
(1) 모든 가임기 외상 환자에게 소변 임신 정성 검사를 시행한다.
(2) 전체 혈구계산 (CBC), 포괄적인 대사검사 패널 (Comprehensive metabolic panel = Glucose
level, Electrolyte, Fluid balance, Kidney function, Liver function), 수혈 전 검사,
파종성 혈관내응고 (DIC) 확인 위한 피브리노겐을 포함한 응고 프로필 (Coagulation profile) 검사 시행
(3) 필요하다면 추가적인 실험실 검사를 시행한다.
(4) 가능하면 임신 12주 이상 여성에서 Kleihauer-Betke 분석을 시행한다.
① Kleihauer-Betke 검사는 모체 내 태아출혈 확인을 위한 정량적 검사이다.
② 산모 외상 시 태아 적혈구가 모성 혈액 순환으로 들어가게 되면 모체 내 태아출혈
(Fetal maternal hemorrhage) 이 발생한다.
7. 치료적 시술 (Therapeutic interventions)
(1) Rh 음성 산모가 복부 외상을 입은 경우 Rho 면역글로블린 (Immunoglobulin)을 투여한다.
① 만약 0.1 ㎕의 Rh 양성 태아 혈액이 Rh 음성 산모의 혈액에 들어가면 Rh 항체가 형성되어 현재
또는 향후 임신이 위험할 수 있다.
② Rho 면역글로불린 양은 임신주수에 따라 결정된다.
: 임신 12주 이내인 경우는 근육 주사로 50㎍
: 임신 2기와 3기에서는 근육 주사로 300 ㎍
: Kleihauer-Betke 검사를 통하여 300㎍ 이상의 투여량을 결정할 수 있다.
: 면역글로블린은 72 시간 이내에 줘야 한다.
(2) 파상풍 예방 접종이 필요하다면 시행한다.
① 파상풍 항체는 태반을 통과하여 신생아 파상풍 가능성을 줄일 수 있다.
(3) 외상 산모의 대량출혈에서 트라넥사민산 (Tranexamic acid) 투여에 대한 연구는 없다.
그러나 트라넥사민산은 제왕절개나 분만 후 출혈 시 출혈과 수혈 필요성을 줄이는데 사용된다.
(4) 응급 개복술의 적응증은 임신하지 않은 환자와 같다.
① 태아를 위하여 수술을 지연하지 않도록 한다.
② 산부인과 팀은 수술 방에 동행하거나, 최소한 응급 제왕절개를 위하여 병원 내에 대기해야 한다.
Rosen 모든 임신 기간 동안 산모의 제세동 시행은 태아에게 비교적 안전하다.
Ⅵ Resuscitative hysterectomy / Perimortem cesarean delivery
1. 산모 심정지 4분 이내에 생존 가능한 태아의 (임신 24주 이상, 자궁 크기가 배꼽을 넘은 경우)
응급 분만을 고려해야 한다. (Ch. 101 참고)
2. 조기 제왕절개 분만(Perimortem cesarean delivery)은 소생 자궁 절개술 (Resuscitative
hysterotomy)로 명칭이 바뀌었다.
(1) 이는 태아분만이 모체에게 주는 이득을 강조하기 위해서이다.
(2) 태아분만 이후에 대동정맥 (Aortocaval) 압력이 해소되어 심박출량이 증가하며 모체 심폐소생술
효과가 증가한다.
Ⅴ. Disposition and Follow up
1. 산모 외상의 퇴실 결정은 손상의 정도와 임신 주수에 따라 결정된다.
(1) 임신 20주 이상인 경우 모체가 외상 이후에 안전하게 퇴원 가능하여도 4~6 시간의 심장-자궁수축
모니터링이 필요하다.
(2) 응급실 의사는 심장-자궁수축 모니터에서 나타나는 태아 곤란 패턴에 익숙해야 한다.
(태아 빈맥, 태아 심박 감소, Figure 101-1)
(3) 어떠한 산부인과 시술도 무익한 생존할 수 없는 태아의 경우 모니터링은 필요치 않다.
2. 태아 곤란을 나타내는 어떠한 징후라도 확인되면, 최소 24시간 동안 입원해야 한다.
Rosen 귀가한 경우에는 1주 동안 태동을 기록하도록 한다.
1시간 동안 4회 미만의 태동이 기록되면 산부인과 진료를 권유한다.
