A. Introduction and epidemiology
1.
노인들은 노화에 따라 생기는 생리적 변화 때문에 외상 후 더 나쁜 결과를 초래한다.
2.
비교적 낮은 힘에 의한 외상에도 심각한 손상을 입는 경향이 있으며, 손상의 스트레스에 보상 능력이
떨어지고, 치료나 회복 과정에서 합병증이 생길 가능성이 높다.
3.
응급의학과 의사는 노인들의 손상 가능성에 더 높은 가능성을 열어둬야 하고, 입원이나 진단 검사에
대한 기준을 젊은 환자들에 비하여 낮게 잡아야 한다.
4.
대부분 연구에서 노인 외상의 기준은 65세 이상으로 되어 있으나, 일부 연구에서는 45세 기준으로
사망률이 높아진다고 한다.
5.
노인 외상 환자들은 젊은 환자들에 비하여 외상 치료 자원의 높은 비중을 차지한다.
Rosen ) 나이는 외상 센터 이송과 외상 팀 활성화의 주요인자로 생각해야 한다.
B. Pathophysiology
1.
나이와 사망률의 연관성은 여러 연구들에서 확실하게 증명되었다.
2.
동반된 질환은 모든 연령대 환자에서 경미한 손상과 중등도 손상 시 사망률을 높인다.
B1. 노화의 생리학적 변화
•
손상으로부터 회복과 손상에 대한 평가가 어려워진다.
•
이러한 생리적인 변화를 "Frailty" 라고 표현하며, 한 연구에서는 <Frailty scoring system> 이
유해결과 예측에 있어서 연령, 활력징후, 손상중증점수(Injury severity score) 보다 우수하다고 하였다.
(1) 근육세포는 손실되고 콜라겐으로 대체된다.
•
주어진 전부하에서 (Preload) 수축력과 (Contractility) 유순도(Compliance)를 감소시킨다.
•
80세의 노인은 특별한 관상동맥 질환이 없더라도 20세의 성인보다 대략 50%의 심박출량
•
최대 심박수 및 심박출량은 연령에 따라 감소한다.
(2) 노화된 심근은 카테콜아민에 대한 심박동 변화가 감소한다.
•
심장 전도 체계의 변화로 심방세동 및 각 차단이 생길 수 있다.
•
약물, 특히 Digoxin, Beta-blockers, Calcium channel blockers는 카테콜아민에 대한
빈맥성 반응을 감소시키고 출혈을 보상할 수 있는 신체의 보상 작용을 무력화하여,
심박수를 저혈량증의 예측 인자로서 믿을 수 없게 만든다.
(3) 흉벽 유순도, 호흡근의 힘 및 산소교환 능력은 모두 연령에 따라 감소한다.
•
저산소혈증에 대한 반응은 50%, 고탄산혈환자에 대한 반응은 40%까지 감소할 수 있어
호흡부전이 임박했음에도 불구하고 호흡곤란을 보이지 않을 수 있다.
•
노화에 따른 폐활량(Vital capacity), 기능잔기용량(Functional residual capacity), 강제호기량
(Forced expiratory volume) 감소는 흉부 손상에 대한 노인들의 보상 능력을 제한시킨다.
(4) 신장 기능의 감소
•
탈수증에 빠지기 쉽고, 약물 투여량의 조정이 필요하며, 급성 신 손상이 생기기 쉽다.
C. 흔한 손상 기전
C1. 낙상
•
낙상은 65세 이상의 치명적, 비치명적 손상의 가장 흔한 원인이다.
•
노인에서 1/3이 매년 낙상을 당하며, 연령 증가에 따라 낙상 비율은 증가한다.
•
고관절 골절은 손상으로 입원한 노인 환자들의 가장 흔한 원인이나,
55세 이상 여성의 고관절ㆍ척추 골절외의 골절이 고관절 골절보다 5배 많았다.
(4) 노인에서 낙상의 흔한 원인은 다음 표 (Table 255-1)와 같다.
(5) 낙상 이후 장시간 도움을 받지 못한 노인은 횡문근융해증(Rhabdomyolysis) 및 탈수에 대한 확인을
위하여 Creatine kinase와 전해질 검사가 필요하다.
C2. 교통사고
•
노인에서 외상의 두 번째 흔한 기전이자 사망의 가장 흔한 원인
•
65세 이하에 비해 사망률이 두 배이다.
(1) 보행자 사고
•
노인들은 소아 다음으로 보행자 교통사고의 빈도가 높다.
•
이 연령대에서 가장 치명적인 손상기전이며 53%에서 사망한다.
C3. 화상
•
화상은 집에서 일어난 사고로 인한 노인 사망 원인 중 두 번째로 흔한 원인이다.
•
화상 환자에서 연령과 사망률은 직접적인 관계가 있다.
•
Baux score (Percent body surface burned + AGE) 가 사망률을 예측할 수 있다.
C4. 노인 학대
•
방치에 의한 손상 혹은 의도적 손상을 의심
•
위생 불량, 치료되지 않은 욕창, 보호자가 설명하는 손상 기전과 맞지 않는 손상, 회복의 여러 단
계에 걸친 아 급성 손상이 있을 경우 의심해야 한다.
D. Clinical features
D1. 병력
•
노인 외상 환자는 Trauma, Medical 양측을 모두 고려하여 치료해야 한다.
•
환자, 가족, 구급대, 이송 요원에게 외상의 정확한 기전을 물어 봐야 한다.
•
체계별 문진(Review of system), 과거 병력, 복용 약물 등을 꼭 확인해야 한다.
•
낙상의 원인을 조사하는 것이 심각한 내과적 기저 질환을 밝혀내거나 미래의 외상을 예방할 수 있다.
D2. 일차평가 (Primary survey)
(1) 절대 “정상” 활력 징후에 안심하면 안 된다.
•
통증, 혈량저하, 불안에 의한 빈맥성 반응은 없을 수 있다.
•
약물 (β-blocker) 은 빈맥을 감출 수 있다.
•
저산소혈증, 고탄산혈증, 산증에 대한 둔화된 반응을 보이며, 이는 호흡부전을 감출 수 있다.
(2) 혈압 역시 노인 환자에서 잘못 해석될 수 있다.
•
노인 고혈압 유병률은 90% 이상이기에 저혈압에 대한 기준을 젊은 환자들보다 높게 잡아야 한다.
•
65세 이상의 둔상 환자에서 수축기 혈압 110 미만, 분당 심박 수 90회 이상을 기준으로 한 저혈압과
사망률은 연관성이 있다.
•
따라서 노인 환자에서는 비정상적 활력징후에 대해 보수적인 기준을 활용해야 한다.
•
기존의 알고 있는 혈압 기준에서 30 이상의 혈압 감소나 혈압이 떨어지는 경향을 보이는 것은
불안정의 표지라고 볼 수 있다.
(3) 노인 환자의 비정상적 활력징후에 대하여 경각심을 가져야 한다.
•
한 연구에서 노인 환자의 분당 호흡수가 10회 미만인 경우는 사망률이 100%이었다.
•
비슷하게 둔상 외상 환자에서 수축기 혈압 90 미만의 경우 사망률이 82~100%이었다.
(4) 해부학적 변이는 기도 관리를 어렵게 할 수 있다.
•
틀니 (Dentures) : 기도를 막고 후두경 조작을 어렵게 만든다.
•
경추 관절염 : 경부 신전을 위험하게 한다.
•
턱관절 관절염 (TMJ arthritis) : 입 여는 것을 어렵게 만든다.
•
직접 후두경은 어려울 수 있으니 비디오 후두경을 추천한다.
•
빠른 연속 기관 삽관 (Rapid sequence intubation)을 위한 약물들은 용량을 조절해야 한다.
•
모든 환자에서 고유량 산소 (High flow oxygen)을 제공해야 한다.
•
쇼크나 낮은 심박출을 보이는 경우에 침습적 모니터링이 필요하나, 일상적 사용은 추천되지 않는다.
•
심각한 출혈, 혈류학적 불안정성, 심각한 손상을 입은 환자에서는 수혈과 함께 소생술을 시작하는 것을
권고한다.
D3. 이차 평가 (Secondary survey)
•
철저한 이차 평가는 경미한 손상을 찾아내기 위해 필요하다.
•
당장 생명에 위협을 주는 손상이 없는 환자라도 생리적 여유 (Physiologic reserve)가 부족한
경우라면 잠재적으로 치명적인 손상으로 이어질 수 있다.
•
안정적으로 보이는 노인 환자들은 경고 없이 상태가 악화될 수 있다.
•
초기에 심박 수, 혈압, 응고작용에 영향을 줄 수 있는 약물들을 확인하도록 한다.
E. Diagnosis
E1. 두부 손상
•
나이는 중등도-중증 두부 손상으로 인한 이환율(Morbidity)와 사망률의 독립적인 예측 인자.
•
Mental status 평가시 의식변화가 치매로 인해 생겼을 것으로 추측하는 것은 중대한 착오일 수 있다.
•
노인은 경질막과 머리뼈 사이의 조직이 좀 더 치밀하기에 경막외 출혈이 생길 가능성이 젊은 환자에
비하여 낮다.
•
경막하 출혈, 실질내 출혈이 생길 확률은 더 높다.
◦
노화에 따라 뇌 부피가 줄어들고, 경질정맥동 (Dural sinus)을 지나는 정맥에 좀 더 높은 장력이
걸리게 되고, 해당 정맥이 외상에 더욱 취약하게 되기 때문이다.
◦
뇌 위축에 따라 두개내 자유 공간이 커지면서, 어떠한 증상 없이 혈액이 축적될 수 있는데,
이는 두개내 출혈 진단을 지연시킨다.
•
한 연구에 따르면 와파린을 복용하는 두부 둔상 환자에서, 환자가 증상이 없거나 경미한 경우에도
두부 CT 검사를 통하여 향후 계획이 바뀔 정도의 두부 손상을 찾을 확률이 7% 정도이었다.
◦
와파린이나 클로피도그렐 복용 환자에서 경미한 두부 손상이 있다면, 증상이 없더라도 두부 CT 추천
◦
항응고 정도와 유해 결과 위험성은 연관되어 있으므로 INR 을 확인해야 한다.
◦
다비가트란이 와파린과 비슷한 위험성을 갖는다는 제한적인 연구 결과가 있으므로
direct acting oral anticoagulation 을 복용하는 환자에서는 CT 검사 기준을 낮게 잡아야 한다.
◦
다만 아스피린이나 저분자량 헤파린에 대한 증거는 부족하다.
E2. 경추 손상
•
노인 둔상 환자의 경추 손상 발생률은 젊은 환자의 2배에 해당한다.
•
노인 경추 골절 환자에서 치아돌기 (Odontoid fracture) 골절은 20%를 차지한다.
(젊은 환자는 5%에 불과하다.)
•
노인 환자에서 기존의 경추 질환(골관절염, 융기된 추간판, 골다공증)은 경부 척수 손상이 쉽게 생기도록 한다.
•
노인 환자에서 과신전 손상은 중심 척수 증후군(Central cord syndrome)을 일으킬 수 있다.
◦
중심 척수 증후군 (Central cord syndrome)
: 하지 근력 저하에 비해 상지 근력 저하가 높은 빈도로 나타나고, 다양한 정도의 감각 소실과 방광 기능 장애가 나타난다.
◦
Canadian spine rule에서는 65세 이상 노인들의 경추 손상 가능성이 낮지 않다고 되어 있다.
⇒ 따라서 노인 외상 환자의 경추 영상 검사는 권장된다.
◦
노인 환자에서 경추 손상 확률이 높고, 노화에 따른 변화로 인하여 X-ray 해석이 어렵다.
◦
CT 검사가 권장된다.
◦
하나의 척추 구역에서 골절이 확인된다면, 다른 구역에도 골절이 동반될 가능성이 높다.
⇒ 골절이 발견된다면 척추 전체에 대한 영상 검사를 시행해야 한다.
E3. 흉부 손상
•
노인의 경우 흉부 둔상에 취약하며, 손상에 대한 보상 능력이 떨어진다.
•
노인 환자에서 갈비뼈 골절은 이환율 (Morbidity), 폐렴, 죽음으로 곧잘 이어진다.
◦
젊은 환자에 비해 조정 사망 교차비 (Adjusted odds of death) 가 5배 높다.
◦
65세 이상 환자에서 젊은 환자와 비교할 때 폐렴과 사망률은 2배 이상 높았고, 골절된 갈비뼈가
많을수록 위험률이 높아졌다.
◦
노인의 경우 갈비뼈 골절과 연관된 사망률이 높기 때문에 X-ray보다 CT 검사가 필요할 수 있다.
E4. 복부 손상
•
노인의 복부 신체 검진은 젊은 환자에 비하여 믿을 수 없다.
•
FAST 검사는 많은 양의 복강 내 자유 액체(Free intraperitoneal fluid) 찾아내는데 이상적인 검사
•
골반 골절이나 하부 갈비뼈 골절 환자들은 초기 신체 검진이 양호하더라도 복강 내 손상에 대하여
지속적으로 의심하여야 한다.
•
젊은 환자들과 같이, 많은 고형 장기 손상은 비수술적 치료로 (62~85%) 치료할 수 있다.
노인 환자에서 대부분의 비장 손상 치료는 비수술적 치료로 가능하다.
하지만 Grade 3에서는 비수술적 치료가 실패하는 경향이 있고, Grade 4~５에서는 수술적 치료가 필요
•
조영 증강 CT 검사는 손상의 범위 평가와 지속적인 출혈 확인에 가치가 있다.
◦
조영제에 따른 신 손상은 우려되나, 최근 연구 결과에서 조영 증강 CT에 필요한 조영제와 신 손상의
연관성에 대하여 의문이 제기되고 있다.
◦
이러한 위험은 등장액 투여를 통하여 줄일 수 있다.
◦
조영제에 따른 신 손상 예방을 위한 기존 방법들은 혼합된 (Mixed) 결과를 보여주었다.
E5. 정형외과적 손상
(1) 골반 골절
① 젊은 환자들의 경우 높은 에너지 기전에 의해 골반 골절이 발생
② 노인(특히, 여성)에서는 서있거나 앉아 있다가 낙상하는 정도의 낮은 에너지 기전에 골절이 흔히 발생
③ 두덩뼈가지(Pubic ramus) 골절이 가장 흔하고 측면 압박(Lateral compression)이 가장 흔한 기전
④ 외상 이후 X-ray 검사 음성이고 안정적인 환자에서 골반 압통이 있으면 골반 CT 검사는 시행
: X-ray는 엉치뼈 (Sacrum) 와 엉덩뼈 날개 (Iliac wing) 골절에 민감하지 않다.
: CT 검사도 골반 골절 민감도가 77%밖에 되지 않으므로, 골다공증 환자에서 전위되지 않는
후방 골절의 (Non displaced posterior fracture) 경우 놓치기 쉽다.
: 따라서 CT 검사가 음성이더라도 골반 통증이 계속 되거나 체중 부하 시 통증을 호소하면
MRI 검사를 고려해야 한다.
⑤ 각 연구에서는 골반 골절 환자에서 출혈 확인을 위한 혈관 평가에 연령이 중요한 예측 인자인지에
대하여 상반된 결과를 보였다.
(2) 고관절 골절
•
고관절 골절은 노인 손상 환자에서 입원 치료의 가장 흔한 진단이다.
•
노인 고관절 골절 환자의 25%가 손상 1년 이내에 사망한다.
•
대부분의 고관절 골절은 지면으로 낙상에 의해 발생한다.
•
연령을 보정한 고관절 골절 발생률은 여성에서 남성의 2배에 해당하며, 남성의 경우 여성에 비해
고령에서 고관절 골절이 발생한다.
•
대퇴골 목 (Femur neck) 골절과 전자 간 골절 (Intertrochanteric fracture) 이 비슷하게 발생
전자 하 골절 (Subtrochanteric fracture)은 5~10%정도 발생
•
노인 환자에서 닫힌 골반 골절 (Closed pelvic fracture) 나 장골 골절 (Long bone fracture) 등은
혈액량 감소를 일으킬 수 있다.
•
X-ray 검사는 Pelvic AP, 손상된 Hip AP & Lat. 을 시행해야 한다.
: X-ray만으로 민감도가 90%밖에 안 된다.
: 수술 치료의 지연이 이환율(Morbidity)와 사망률 상승과 연관
→ 고관절 골절이 의심되는 환자에서는 X-ray 검사가 정상이어도 더욱 확정적인 검사가 필요하다.
: CT보다 MRI가 고관절 골절 진단에 더 민감하다.
•
골다공증 위험인자가 있는 환자
: 저에너지 손상이 발생한다면 골절 전위가 발생하지 않을 수 있기 때문에 CT의 민감도가 떨어진다.
: 골다공증 위험인자 - 고령, 여성, 만성적인 스테로이드 사용, 음주, 활동 부족, 칼슘 섭취 부족
: MRI를 시행하기 어렵다면 CT를 시행할 수 있으나, 진단이 애매한 경우 추후에 MRI를 시행해야 한다.
•
고관절 골절 환자는 노인병 전문의, 정형외과, 재활의학과로 구성된 다학제 팀으로의 입원을 고려
(3) 상지 손상
•
요골 (노뼈) 원위부 골절 (Distal radius fracture = Colle's fracture)
: 75세까지 여성에서 가장 흔한 골절이며
: 평생 위험도 (Life time risk)는 15%에 해당한다.
: 손을 편 채로 넘어지면 경우 흔하게 발생
: 골다공증이나 낮아진 뼈밀도(Low bone mineral density)와 연관
: 골절 정복 전후로 정중신경 (Median nerve) 의 기능을 평가하는 것이 중요
→ 결손이 있을 경우 즉시 정형외과 의뢰를 통해 신경 감압술 시행을 고려해야 한다.
: 불안정한 요골 골절에 대한 체계적인 고찰
- 수술 / 비 수술 치료에 기능적 차이는 없으나, X-ray 소견으로는 비수술적 치료 불만족 가능성 있음
- 따라서 활동적인 생활 방식과 건강 기능 상태가 양호하다면 수술 치료가 이득이 될 수 있다.
- 하지만 보존적 치료로도 대부분 결과가 좋다.
•
상완골 근위부 골절(Proximal humerus fracture)과 상완 골간 골절(Humeral shaft fracture)
: 역시 서있다 넘어지며 흔하게 발생
: 삼각근 (Deltoid muscle) 기시부의 감각 및 삼각근 어깨 외전 (Shoulder adduction) 기능을 통한
액와 신경 (Axillary nerve) 손상 확인이 중요하다.
: 어깨 외전에 처음 18°는 극상근 (Supraspinatous muscle) 에 의하여 기능하므로 액와 신경 손상
시에도 일부 외전은 가능할 수 있다.
F. 실험실 검사
•
다음과 같은 실험실 검사를 추천한다.
총 혈구 계산 (CBC) / 종합대사 검사 (Comprehensive metabolic panel = Glucose level,
Electrolyte, Fluid balance, Kidney function, Liver function) / 응고 검사 / Lactate / Base deficit
/ 소변 검사 / 심장 효소 검사 / 중독 검사
•
노인 환자 평가를 위해서는 젊은 환자들에 비해 좀 더 집중적인 실험실 검사를 시행해야 한다.
◦
동반 질환이나 (신장 기능 부전 = Creatine) 급성 실신의 원인 (급성 심근 경색 = Troponin) 또는
숨겨진 생리적 손상을 (Lactate, INR, Base deficit) 찾을 수 있다.
◦
신체 징후는 노인 환자에서 쇼크를 나타내는 믿음직한 지표가 아니다.
•
Base deficit와 Lactate는 쇼크의 좋은 초기 지표이다.
◦
반복적 측정을 통해서 소생 과정을 (Resuscitation process) 가이드 할 수 있다.
◦
Lactate 상승은 전신 관류 저하, ICU 및 재원 기간, 사망률과 연관 있다.
◦
Base deficit
: 정상 혹은 3
~ -5 (경도) 정도 → 24% 사망률
: -6 ~ -9(중등도) 정도 → 60% 사망률
: -10 이하 (중증도) → 80% 사망률
•
낙상 이후 장시간 도움을 받지 못한 노인 환자의 경우 횡문근융해증 (Rhabdomyolysis) 위험이 있기에
Creatine kinase 을 확인해야 한다.
G. Treatment
G1. 병원 밖 고려사항
•
경미해 보이는 손상 기전에서도 심각한 손상이 일어날 수 있음을 인지해야 한다.
•
외상 센터로의 이송 혹은 현장 환자 분류 기준을 (Triage) 젊은 환자에 비해서 낮게 잡아야 한다.
•
젊은 환자에 비해 경증으로 중증도 분류되는 경우가 흔하다 ⇒ 높은 사망률과 연관.
•
전통적인 생리적 기준 (심박 수, 혈압), 해부학적, 사고 기전에 따른 환자분류는 신뢰할 수 없다.
⇒ 따라서 2011 U.S. CDC and Prevention National Expert Panel on Field Triage는 노인 외상 환자에서 환자 분류 기준을 낮게 볼 것을 권고하고 있고, 다음의 3가지 주요 권고사항을 제시하고 있다.
① 55세 이상에서는 손상/사망의 위험이 늘어난다.
② 65세 이상에서 수축기 혈압 110 미만은 쇼크를 시사할 수 있다.
③ 저 에너지 외상 (바닥에서 넘어짐 등) 으로 인해 심각한 손상을 유발할 수 있다.
•
ATLS 에서는 더 이상 55세 이상 외상 환자를 무조건 외상 센터로 이송하지 말고 진료 가능한
다른 병원도 고려할 것을 권고하고 있다. (물론 외상 센터로 이송하는 것도 고려)
•
노인의 경우 조직 손상이 쉽고 욕창이 빠르게 생길 수 있다.
◦
이송이 길어지는 경우 패드가 있는 백보드나 진공 부목을 고려하는 것이 좋다.
◦
경추 후만증이 (cervical kyphosis) 있는 환자의 경우 척추가 비정상 자세로 힘을 받는 것을
방지하기 위해서 척추 고정 시에 머리 뒤에 패드가 필요할 수 있다.
G2. 출혈과 두부 손상
•
두부 외상에서 두개내 출혈양은 이환율과 사망률의 중요한 결정 인자이다.
•
와파린과 다비가트란을 복용하는 두개내 출혈 환자는 재빨리 항응고 작용을 역전시켜야 한다.
•
증거가 부족하지만 Direct thrombin inhibitors나 헤파린 복용 환자에서도 항응고 작용 역전이 권고
•
아스피린이나 클로피도그렐을 복용하는 환자에서 두개내 출혈의 경우 혈소판 수혈과 데스모프레신 사용은 혼합된 결과를 보여준다 한 가이드라인에서는 데스모프레신은 권고하지만, 혈소판 수혈은 신경 외과적 시술을 시행할 경우에만 권고한다.
G3. 갈비뼈 골절과 호흡부전
•
갈비뼈 골절 환자들은 통증 조절과 가래 배출이 원활하게 될 때까지 충분하게 관찰할 수 있도록
입원 기준을 낮게 봐야 한다.
•
더욱 심각한 흉부 손상 (기흉, 혈흉, 폐좌상, 동요 가슴, 심장 좌상)에서 빠르게 보상 실패로 빠질 수
있다. 특히 기저 호흡 기능 부전이 있는 경우에 주의해야 한다.
•
흉부 손상 이후 통증 조절은 환기를 격려하고 무기폐를 줄이며 감염 위험을 낮추기에 중요하다.
◦
노인에서 마약성 진통제의 내성이 낮아 호흡기(저 환기 = Hypoventilation), 혈류역학 (저혈압),
중추신경계 (불균형, 섬망) 효과가 나타날 수 있어서 어렵다.
◦
산소포화도, 호기말 이산화탄소를 계속 측정하는 것은 산소화와 환기를 평가에 있어 도움
◦
연속된 동맥혈 가스 분석은 호흡 기능을 확인 시 도움 될 수 있다.
◦
심각한 손상, 분당 호흡수 40회 미만, 동맥혈 산소분압 60 미만, 동맥혈 탄산가스 분압 50 이상
→ 기관 삽관 및 기계 호흡을 즉시 고려해야 한다.
G4. 쇼크
•
많은 연구에서 정상 활력징후에서 잠재적 관류저하가 (Hypoperfusion) 있을 수 있다.
•
혈류역학을 안정화시키기 위한 이상적인 방법은 없다.
•
일반적인 전략
◦
영상 검사를 (예를 들면, 흉부 X-ray, 두부, 척추, 흉부, 복부, 골반 CT) 시행
: 생명에 위협을 줄 수 있는 손상 확인 목적
◦
집중치료실로 이송
◦
추가적인 영상 검사와 시술을 시행
•
노인 환자에서 소생술은 용적 과부하를 피하기 위해 적은 양의 수액 (생리식염수나 링거용액)으로
반응을 확인하며 진행한다.
•
산소 전달과 조직 허혈을 줄이기 위해 이른 적혈구 수혈을 고려해야 한다.
•
손상 정도와 출혈 양에 따라 소생술을 위하여 수액을 1~2L 정도 투여하였다면, 수혈을 고려해야 한다.
G5. 환경과 의인성 손상 (Iatrogenic injury)
•
노화가 진행함에 따라 근육량의 감소와 말초 순환 장애가 발생한다.
: 이는 노인 환자들이 욕창과 저체온에 취약하게 만든다.
•
추운 환경에서 구출 시 시간이 걸리거나 이송에 시간이 걸린 경우 저체온 증에 빠질 수 있다.
: 철저한 검사를 위해 환자를 노출시켜야 하지만 체온을 보존하기 위해 덮어주는 것이 중요하다.
•
환경 노출에 의한 것으로 설명되지 않는 저체온은 패혈증이나 내분비계 이상의 징후일 수 있다.
: 안전한 환경에서 가급적 빨리 통나무 굴리기를 (Log-roll) 시행해야 한다.
H. Disposition and follow up
H1. 거취결정
•
노인 외상 환자의 입원 기준은 낮게 잡아야 한다.
•
다중 외상, 심각한 흉벽 손상, 비정상적 활력 징후, 저명한 혹은 잠재적 관류저하의 증거 있는 경우에
집중 치료실 입원을 고려해야 한다.
•
입원 치료나 경과 관찰이 필요하지 않는 환자에서도 환자가 귀가하여 보행이 가능하지, 집안 환경이
안전하지에 대하여 생각해야 한다.
◦
기존에 허약하거나 통증 있거나 거동 불편하거나 약물 복용하고 있는 경우 귀가가 위험할 수 있다.
◦
마약성 진통제가 필요할 수도 있으나, 섬망을 발생시킬 수 있고, 균형을 잡기 어렵고 보행을 어렵게
할 수 있다.
◦
이차적인 손상을 막기 위하여 안전하고 효과적인 진통제 조절, 물리치료 의뢰, 안정한 집 환경을 확인
H2. 결과
•
노인 외상 환자 치료의 궁극적인 목표는 수상 이전 기능 상태로 회복이다.
•
퇴원 이후 절반은 귀가하고 절반은 요양원이나 재활 시설로 이송된다.
•
가급적 외상 센터로 이송하고 공격적이고 사려 깊은 소생술 시행하는 것이 유익하다가 일반적인 의견
•
노인 외상 환자에서도 종종 수상 이전 상태로 건강이 회복되는 경우가 있기에, 노인 외상 환자에서도
공격적인 소생술이 요구된다.
