A. Introduction
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부식성 물질은 노출된 표면의 조직학적 손상뿐만 아니라 기능적 손상까지 함께 일으킴
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산 중독은 개발도상국에 많고, 알칼리 중독은 선진국에 많다고 함
B. Pathophysiology
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산은 pH<3, 알칼리는 pH>11부터 본격적인 손상을 유발
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고체는 구인두/상부식도의 손상, 액체는 식도/위의 손상이 호발
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내시경적 식도 화상의 평가는 아래와 같음3
(1) Grade 1 : 부종, 발적
(2) Grade2 : 궤양,수포,백태.
국소적이면 (noncircumferencial) 2A
전반적이면 (deeper or Circumferential) 2B
(3) Grade3 : 더 깊은 궤양괴사
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조직의 재형성은 2달 정도 소요되며 초기 2~14 일 동안에는 연약하여 천공의 위험이 높음
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손상이 심하면 식도협착이 생겨 예후가 악화되고 확장술,스텐트,수술이 필요함 .
B1. Alkali Injuries
(1) 액화괴사(liquefactionnecrosis)가 발생
(2) 표백제가 흔함 : 가정용은 약함. 산업용은 위식도 괴사를 유발. 구토하면 흡인성 폐렴 유발
(3) 위산과 만나서 발생하는 염소 기체와 가정용 암모니아 세제와 만나면 발생하는 클로라민(chloramine) 기체가 Pulmonary irritation을 유발
직접적 조직 괴사로 사망에 이를 수도 있다.
B2. Acids
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응고괴사(coagulationnecrosis)가 발생
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일반적으로 알칼리에 비해 위 손상이 덜하지만 강산을 먹으면 pylorospasm → pooling 되면서 강염기보다 예후가 나쁨.
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몸으로의 산 흡수로 인해 대사성 산증용혈신부전 발생 가능
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일부는 흡수되어 전신 독성 (대사성 산증, 용혈, 응고장애, 신부전, 급성 폐 손상 등) 이 발생 가능하며, 중환자 치료를 포함하는 보존적 치료를 시행한다.
C. 임상양상 (Clinical features)
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소화 점막의 화상이 대표적, 피부, 안구의 화상도 동반될 수 있음
(1) 가장 먼저 기도확보부터 한 뒤 병력청취
(2) 주요증상 : 인후통, 연하통, 연하곤란, 침흘림, 쉰목소리, 호흡곤란, 흉통
(3) Shock : 출혈, 천공, 탈수 또는 동반약물의 작용
(4) 복막자극징후 : 천공을 의심
(5) 흉통, 피하기종 : 종격동염을 의심
D. Diagnosis
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임상징후와 상관없이 의도적으로 마신 경우가 위장관 손상이 더 심하다고 함.
D1. 병력 청취
: 정확한 음독 시간 (위내시경 가능 시간 결정 위해), 보호자 이용, 음독 물질을 확인한다.
D2. 신체 진찰
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피부 노출 확인하고, 섭취 시 구강 및 상부 기도 확인한다.
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광섬유 후두경 평가 (fiberoptic evaluation)
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흡인성 폐렴 여부를 위해 청진을 시행한다.
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구강화상, 천명음, 상복부압통, 피부화상 등을 확인하며 호흡 부전, 쇼크의 징후 확인
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노출된 부위는 모두 통증 있고, 손상이 진행된다.
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입으로 먹은 경우 입술, 입안, 인후, 식도, 복부 심한 통증
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주변의 부종과 화상: 침 흘림 (drooling), 기도 손상으로 인한 호흡 곤란
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식도 침범: 연하곤란 (dysphagia), 연하통 (odynophagia)
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위 침범: 심와부통증 (epigastric pain), 토혈 (hematemesis)
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직접 흡인, 구토물 흡인: 목쉼 (hoarseness), 천명 (stridor), 호흡곤란 (respiratory distress)
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후두개염 (Epiglottitis), 후두수종과 궤양 (laryngeal edema and ulceration), 폐렴 (pneumonitis), 가스교환장애 (impaired gas exchange)
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부식제로 조직 괴사 → 젖산 (lactate) 상승 → 대사성산증 (metabolic acidosis) → 보상위해 빈호흡 (tachypnea)
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특히 천명 (stridor)가 있는 경우 심각한 식도 손상이 동반 되어있다는 증거이다.
D3. 혈액검사
(1) ABGA (lactate, anion gap, BE, etc.)
대사성산증 (metabolic acidosis) 발생을 확인한다.
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부식제 손상은 직접적 조직 손상, 쇼크를 일으켜 음이온차 증가 산증 (anion gap acidosis), 젖산 (lactate) 이 증가한다.
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비이온성 산 (nonionized acid) 은 위 점막으로 흡수되므로 산혈증 (acidemia) 이 발생한다.
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알칼리 (Alkalis) 는 체내 흡수되지 않고 조직 괴사를 일으켜 젖산 (lactate) 이 증가된 대사성산증 (metabolic acidosis) 을 발생 시킬 수 있다.
(2) 기타 Lab
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교차적합시험 포함 혈액형 확인 (Blood type with crossmatch)
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혈색소 농도 (Hb)
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응고 지표 (coagulation parameter)
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이온 (electrolyte)
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소변 검사 (urinanalysis)
(3) 연장된 PT/PTT + arterial pH < 7.22 → 중증 부식성 손상 (severe caustic injury)
D4. 영상검사(Imaging)
(1) 흉부 X-선
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식도나 위 천공으로 인한 복막과 종격동의 공기 (peritoneal and mediastinal air) 를 확인한다.
(2) 조영증강 흉복부 CT (enhanced, thoraco-abominal CT)
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내시경과 비교하여 손상 깊이를 확인할 수 있어 stricture의 예측, 수술적 치료의 필요성을 확인하는데 있어서는 우월한 것으로 권장되고 있다
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당장 위 내시경이 불가하다면 식도 손상, 복강 내 소화기 천공 등을 확인하는데 유용 하다. 점막 손상 진단도 가능, 몇 주~달 후에는 식도 협착 (stricture) 진단에 유용하다.
D5. 내시경검사(Endoscopy)
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식도, 위, 십이지장 손상의 정도를 평가하는 Gold standard
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내시경 조기시행은 진단뿐만 아니라 치료결정과 예후예측에 중요.
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특히 일부러 먹은 환자는 조기에 내시경을 시행해야 한다.
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실수로 먹은 환자도 우려되는 증상/징후를 보이면 조기에 시행 : 천명음, 구인두화상, 소아의 식이거부, 구토, 침흘림 등.
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부식성 손상 24~48시간, 5~14일 째에 가장 조직이 부서지기 (friability) 쉽다. (천공위험)
따라서 내시경은 12시간 이내 하는 것이 좋고, 늦어도 24시간 안에 시행해야 안전함.
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천명 (Stridor), 중대한 구강인두의 화상 (significant oropharyngeal burns) ± 구토
(vomiting), 침흘림 (drooling), 거식 (food refusal) 등은 조기내시경이 필요하다.
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점막 손상을 직접 확인하고, 중증도 (grade) 를 정해서 얼마나 금식할 지 결정한다.
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조기 내시경은 손상의 정도 파악, 치료 계획 세우기, 후기 합병증 예측에 도움이 된다.
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내시경을 할 때는 공기를 최소한으로 넣고, 가늘고 유연한 (flexible)한 내시경 도구를
사용하여 십이지장까지 확인이 필요하다.
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식도에서 중증도 (grade) 2B, 3가 확인되면 더 이상 내시경을 진행하지 않는다.
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입원 중에 f/u 위내시경을 한다.
D6. 심전도
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불산 중독 → 저칼슘혈증 → QT prolongation
E. Treatment
E1. 응급치료
(1) Airway
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숨이 차고 목이 쉴 정도이면, 굴곡후두경 (fiberoptic laryngoscope) 을 한 후 손상과 부종이 심하면 조기 기관내삽관 (endotracheal intubation) 을 시행한다.
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광섬유후두경 (fiberoptic laryngoscope)을 하지 않더라도 천명 (stridor), 음성변 화 (voice change)를 보이면 호흡곤란 (respiratory distress), 기도 부종 (airway edema) 가 있는 것이므로 기관내삽관을 고려한다.
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경비 기관내삽관 (Nasotracheal intubation) 은 절대 금기이며, 직접 보면서 시행하는 경구 기관내삽관 (oral intubation) 시행을 권장한다.
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기관내삽관 불가능 시 반지방패연골절개술 (cricothyrotomy) 을 시행한다
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후두 마스크 (Laryngeal mask airway), 콤비 튜브 (combination tube), 역행성 기관내삽관 (retrograde intubation), 부지 (bougie) 등도 조직 손상, 천공을 일으킬 수 있으므로 피해야 한다.
(2) 호홉 (Breathing)
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산소 투여는 저산소증이 없다면 소량 투여한다.
(3) 순환 (Circulation)
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수액 투여는 쇼크가 있으면 쇼크에서 회복될 정도로만 투여한다.
E2. 오염제거
(1) 눈, 피부 세척
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국소 마취 안약을 점안 후 눈 세척을 한다.
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알칼리는 액화 (liquefaction) 을 일으켜, 산보다 조직에 깊이 침투하므로, 1~2시간 정도 세척한다.
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세척 종료 10분 후에 (생리식염수와 결막낭 (conjunctival sac) pH가 균형을 이룬 뒤, 결막낭 (conjunctival sac) pH를 측정해서, pH < 7.4 될 때까지 세척한다.
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모든 알칼리 손상은 안과 협진이 필요하다.
(2) 구토 금지 (항구토제 투여)
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구토를 하게 되면 기도와 소화기 점막에 부식제가 반복 노출된다.
(3) 내시경으로 중증도가 파악될 때까지 비위관 (nasogastric tube) 은 금기.
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(High grade burn시 내시경을 통한 비위관 삽입이 고려될 수 있음)
(4) 활성탄
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부식제만 먹었다면 활성탄은 금기이다. 활성탄이 부식제에 부착되지 않고, 내시경 시야를 방해한다. 다른 물질과 같이 부식제를 먹었고, 활성탄으로 얻을 수 있는 이익이 크면 사용한다.
(5) 희석 (dilution) 또는 중화 (neutralization) 금지
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위 팽창 (Gastric distension), 구토 (vomiting), 천공 (perforation) 등의 위험으로 병원 전, 응급실 모두에서 권유되지 않는다.
E3. 추가 자료
(1) 스테로이드 (Steroid)
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염증을 줄여서 협착 (stricture) 형성을 감소시킬 수 있다는 동물 실험은 있지만, 사람에서는 오히려 감염, 천공, 출혈을 일으켰다는 보고가 있다. Grade 1, 2A에서는 이득이 확실하지 않으나, grade 2B, 3에서는 이론적으로 협착을 줄일 수 있으나 감염, 천공, 출혈의 우려가 있어 사용에는 논란이 있다.
(2) 예방적 항생제
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Grade 2B, 3 에서, 또는 Steroid 를 사용하는 경우 구강 균주 (oral flora) 로 인한 감염을 예방하기 위해 사용하기도 하지만, 필수는 아니다.
(3) Fluid Resuscitation
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굵은 바늘로 정맥을 잡거나 중심정맥관을 확보.
(4) Surgery and Esophageal Stenting and Dilation
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식도 천공, 복막징후, 복막 내 공기 발생 시 응급 수술이 필요하다
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150ml 이상의 과용량 복용, 쇼크, 호흡 부전, lactic acidosis, 복수, 흉수 발생 시에도 수술적 치료 고려 필요
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Grade 2B, 3시 esophageal rest, 조기 위루관, 3주 내 dilation therapy 필요
(5) Treatment of Systemic Toxicity
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알칼리는 주로 조직손상에 의해, 산은 주로 흡수 후 전신 중독에 의해 사망 가능.
(6) Experimental Therapies
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일반적으로 H2 차단제나 PPI를 많이 쓰고 있지만, 좋거나 나쁘다는 근거는 아직 없음.
F. Complications and Prognosis
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내시경상 grade 3, 전신중독, 65세 이상 고령이면 예후가 나쁨.
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산 손상은 유문폐색, 알칼리 손상은 식도 협착이 흔함.
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Grade 3 환자는 상피세포암 발병률이 1000배 높으므로, 수술한다면 식도 전체를 절제해야 한다.
G. Disposition and follow-up
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Drooling, stridor, vomiting이 없고 경구 식이가 가능한 무증상 환자는 퇴원 가능
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증상이 있는 환자는 입원하여 내시경 시행
(1) Grade 1 – 식이 가능시 퇴원 가능
(2) Grade 2A – 입원 / 증상에 따라 식이조절
(3) Grade 2B and 3 – 중환자실 / 위루술 또는 TPN
H. Special considerations
* Laundry Detergent Pod Ingestions
캡슐세제는 고무캡슐 안에 세제성분이 농축되어 있어서 소아가 모르고 먹는 경우 임상 양상이 심각할 수 있음.
<차아염소산나트륨 (락스) 음독 처치>
A. 내시경 검사
A1. 적응증
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아직까지 차아염소산 나트륨 중독 환자에서 내시경 시행의 기준이 명확히 확립되지는 않았지만, 최근의 경향은 차아염소산 나트륨 농도가 확인이 되는 가정용 표백제를 음독한 무증상 환자는 내시경을 시행하지 않도록 권고하고 있다 .
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일반적으로 내시경을 시행하는 경우는 음독의 의도성 여부나 호소하는 증상에 따라 결정된다.
의도적 음독인 경우는 증상 발생 여부와 관계없이 내시경검사를 하도록 권장하며,
특히 들숨 협착음이 있거나 구토, 통증, 침 흘림 3가지 중 2개 이상 증상이 보이는 환자에서 시행 권장.
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구토나 통증에서 하나를 호소하고 경구 섭취를 거부하는 환자는 주의하여 관찰해야 하며,
증상이 소실되지 않고 지속적으로 경구 섭취가 불가능한 경우에는 내시경을 시행한다
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환자가 부식 손상을 시사하는 입 작열통, 구인두통, 복통, 구토, 호흡곤란,연하곤란, 침 흘림, 들숨협착음(stridor) 등에서 하나라도 관찰된다면 바로 내시경 시행을 권유하기도 한다
A2. 시행시기
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음독 후 12시간 이내에 시행하는 것이 이상적이며, 일반적으로 24시간 이후에는 시행하지 않는다.
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특히 음독 후 48시간 이후부터 2주 이내에는 천공의 위험이 있으므로 시행해서는 안된다
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내시경으로 확인된 식도 손상의 중증도는 Zargar 등의 등급법을 이용하여 0 등급에서 3b 등급까지 분류한다
B. CT
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내시경을 시행하지 못할 경우, 컴퓨터단층촬영을 이용할 수 있다.
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비침습적이며 대부분의 병원에서 시행할 수 있고, 특히 위장관 장막(serosal) 손상 정도와 위장관 천공 여부를 추가로 확인할 수 있다는 장점이 있다
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컴퓨터단층촬영을 이용한 식도 손상 정도의 진단은 내시경을 이용한 식도 손상 진단율과 유사하였고, 식도협착 발생 예측률도 유사하였다
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컴퓨터단층촬영의 식도 손상정도는 식도 벽 부종과 두께, 식도와 주변 구조물 사이의 경계 명확성 등을 이용하여 식도 손상 정도를 등급화하였다
D. 치료원칙
D1. 소아
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정확한 치료 가이드라인은 아직까지 정립되지 않았다.
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6% 이하의 차아염소산 나트륨 표백제를 비의도적 사고에 의해 소량 음독한 소아는 무증상인 경우, 일반적으로 의학적 평가를 시행하지 않고 집에서 관찰하도록 권유
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소아에서 40 mL 또는 체중당 5 mL 이상 다량을 음독하였거나, 고의적 음독인 경우는 손상에 대한 평가를 실시하도록 권유
D2. 성인
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성인에서 150-200 mL 이상을 음독하였거나, 고의적 음독인 경우는 손상에 대한 평가를 실시하도록 권유
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의도적 음독이나 다량의 음독 환자에서도 부식 손상이나 전신증상이 동반된 경우에만 의학적 관찰을 시행해야 한다고 주장하는 경우도 있다.
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6시간 관찰 이후에 환자가 임상 검사상 이상 소견이 없고 무증상이며 정상적으로 삼키거나 마실 수 있다면 추가적 평가 없이 귀가하도록 권유한다
D3. 의도적 또는 다량 락스음독한 환자의 최근 치료 방침
(1) 기도유지 및 호흡보조
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가정용 표백제를 고의적 음독하거나 다량 음독한 경우 기도 손상이 발생할 수 있다.
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목소리가 변하거나 침을 삼킬 수 없음, 협착음 등은 절박 기도 폐쇄(impending airway compromise)의 징후이므로 주의를 기울여야 한다.
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특히 내시경 진단의 적응증이 되는 환자에서는 안전한 시술을 위해 기도는 우선 확보되어야 한다
(2) 위장관 오염제거
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위장관 오염제거는 권장되지 않는다.
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위세척은 표백제의 역류로 인해 추가적 노출을 일으켜 기도 부종, 호흡곤란, 식도협착 등을 오히려 악화시킬 수 있으므로 시행하면 안된다
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활성탄은 차아염소산 나트륨을 흡착하지 못하며, 내시경 시행 시 시야를 방해하므로 사용하지 않는다
(3) 희석과 중화요법
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즉시 입 안을 물로 헹구는 것은 일시적인 증상 조절과 구인두에 남아 있는 표백제를 희석시키는 효과가 있을 수 있지만 구토와 흡입 가능성이 있으므로 다량의 물로 한 번에 입안을 헹구는 것은 피해야 한다
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음독한 표백제를 희석할 목적으로 물을 마시게 하는 것은 환자의 의식이 명료하고, 호흡과 삼킴 장애, 구역 등을 포함한 증상들이 없으며,말을 정확히 할 수 있는 환자에서 음독 직후에 시행을 고려해 볼 수 있다.
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음독 후 5분 이내에 제공한 물이나 우유는 식도 손상 저하에 도움이 된다는 보고도 있다.
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표백제는 일반적으로 알칼리 제재이므로 산성 용액을 이용한 중화요법을 떠올릴 수 있지만 중화 반응 도중에 발생하는 발열과 기체에 의한 추가적 손상때문에 시행하지 않는다
(4) 스테로이드를 포함한 지지 요법
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최근 진행된 전향적 연구에서 2b 등급 식도 손상에 단기간 고용량 스테로이드를 투여하여 식도협착을 의미 있게 감소시켰다
⇒ 이를 근거로 일부에서는 식도 손상 2b 등급 환자에게 3일간 1 g/1.73 m2/일 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)과 세프트라이약손(ceftriaxone),H2 수용체 차단제 투여를 권장하기도 하였다
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예방적항생제 투여는 권장되지 않는다.
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양성자펌프저해제(proton pump inhibitor)나 H2 수용체 차단제 투여를 고려해 볼 수 있으나 효과는 아직 입증되지 않았다
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저혈압, 호흡 부전, 전해질 이상 등에 대해서는 보조적 치료를 시행한다.
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혈액관류와 혈액투석은 체내 차아염소산 나트륨을 제거하는 데 큰 효과가 없다. 단지 심한 산증이나 전해질
이상 등 신대체요법 적응증 발생 시 시행할 수 있다.
(5) 영양 공급
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영양 공급은 부식 손상을 받은 상부 위장관의 빠른 회복과 대사성 장애의 정상화를 위해 중요한 치료 요소 중 하나이다.
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영양 공급 방법은 대개 내시경으로 진단된 식도 손상 정도에 의해 결정된다.
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1 등급 손상에서는 음식 섭취가 가능하면 즉각 시행할 수 있다
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2a 등급은 부식 손상이 식도에만 한정되어 있고, 위 손상이 동반되지 않은 경우에서 환자가 가능하다면 연식을 시작할 수 있다.
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경구 섭취가 불가능한 경우는 위창냄술(gastrostomy), 공장창냄술(jejunostomy) 등을 이용한 장관 영양을 시행하거나 완전비경구영양(total parenteral nutrition)을 이용하여 영양 공급을 신속히 시작한다.
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2b 또는 3 등급 손상인 경우는 완전비경구영양 통한 영양 공급을 시행한다. 일부에서는 내시경적 손상 정도보다 는 환자의 침 흘림, 연하곤란이나 음식 섭취를 피하는 행동, 구강과 구인두 손상, 백혈구 증가 등을 고려하여 경구 섭취를 결정하도록 주장하기도 하였다. 그러나 아직까지는 내시경 손상 정도가 환자의 경구 섭취 시기를 결정하는 중요 인자로 받아들여지고 있다
