A. Empyema
A1. Common organisms in empyema (Table 66-1)
(1) Pneumonia (m/c) : S.pneumoniae, S.aureus
(2) Lung abscess / Aspiration pneumonia / Recent thoracotomy
: Mixed oropharyngeal anaerobes or S. aureus or G(-) bacilli
(3) Pneumonia in HIV : Tuberculosis, Fungal infection
(4) Chest trauma : S.aureus or G(-) bacilli
(5) Contiguous abdominal infection : G(-) bacilli, Anaerobes
(6) Esophageal rupture : Mixed oropharyngeal anaerobes
A2. Diagnosis
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Diagnostic criteria : Thoracentesis를 통해 aspiration을 했을 때,
pleural fluid 상성이 다음 중 하나 이상 시 empyema로 진단
(1) Gram stain or culture (+)
(참고로 gross puss거나 gram stain (+)인 pleural effusion의 경우 empyema로 진단,
Thoracostomy tube insertion을 한다.)
(2) Glucose <40mg/dL
(3) pH<7.2 or lactate dehydrogenase>1000 IU/L
•
TB에서 유래된 Empyema의 경우에는 Absolute lymphocyte count가 진단에 유용합니다.
(Interferon release assays 및 ADA도 유용합니다.)
A3. Treatment
“치료의 근간은 항생제와 Drain”
(1) Pleuritic chest pain : NSAIDs or opioids
(2) Thoracentesis
① 환자가 respiratory or cardiac distress가 있을 때
② Toxic patient에서 진단을 위해서
③ Esophageal rupture 등 life-threatening condition일 때 시행함.
(3) Initial antibiotics (넷 중 하나 사용하면 된다.)
① Piperacillin-tazobactam
② Ampicillin-sulbactam
③ a carbapenem
④ Clindamycin
(4) Drain + IV anti 치료 이후 임상적, 영상학적으로 호전 이면 경구 항생제로 변경
(5) Fibrinolytics (urokinase, alteplase, or streptokinase)의 사용이 Loculated된 Fluid collection의
Drainage에 도움이 됩니다.
B. Lung abscess
B1. Pathophysiology
(1) M/C cause
① Aspiration pneumonia. 흡인 폐렴 시 약 7~14일 후 lung abscess가 호발
② 대부분 Anaerobic infection (Prevotella, etc)이 원인이며, Aerobic infection은 면역저하자에서
좀 더 흔함. (S. aureus, E .coli, Klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus. etc)
(2) Primary lung abscess는 전체의 80%를 차지
① Good health people 및 aspiration에 취약한 자들에게 호발한다.
② Secondary lung abscess는 Malignancy 및 Immunocompression, extrapulmonary infection,
sepsis, surgery complication과 관련이 있으며 Mortality가 더 높다.
(3) Risk factors는 Aspiration risk와 상동.
(4) Lower lobe basal segment, upper lobe post segment에 호발.
B2. Diagnosis
(1) CXR : air fluid level이 이는 cavitary lesion이 관찰.
B3. Treatment
(1) Lung abscess는 70~90%에서 내과적 치료. 통은 tracheobronhial tree와 합쳐져 자연배출 됨.
(2) Antibiotics
① Ampicillin-sulbactam, 3 grams IV every 6 hours or Carbapenem (imipenem, meropenem).
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8판까지는 Clindamycin이 drug of choice였으나 9판에는 C. diffile의 risk factor로 언급되며 another option으로 내려갔습니다.
Clindamycin + Cephalosporin is another option
(3) 내과적 치료에 반응하지 않는 경우 image-quided percutaneous drainage, thoracotomy, pulmonary resection 등을 고려
(4) 외과적 치료를 고려해야 하는 경우
① Poor outcome factor가 포함 ② Fungus,
③ Neoplasm ④ Parasite
⑤ Air-fluid level이 development 되는 경우
⑥ Critical hemoptysis나 empyema, bronchopleural fistula 등 complication이 동반된 경우
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Poor outcome factors
: Aerobic infection / 고령 / Debilitation / Extrapulomary infection / 면역저하자
Malignancy / 영양결핍 / Sepsis.
B4. Disposition
(1) 환자의 증상이 resolution되고 나면 oral anti를 4~8주간 유지
(2) CXR findings은 대개 평균 2달 내 resolve
