T103. Pelvic inflammatory disease

A. Introduction and epidemiology

A1. Term of PID

(1) 여성의 상부 생식 기관(upper reproductive tract) 감염의 spectrum (2) 질과 자궁 경부(vagina and Cervix)에서 감염이 시작하여 올라가는(ascending) 심각한 감염

A2. PID의 포함 질환

•

Salpingitis, Endometritis, Myometritis, Parametritis, Oophoritis, TOA
→ Peri-appendicitis, Pelvic peritonitis, Perihepatitis(FHC syndrome)를 생성되도록 확장될 수 있다

A3. 후유증

•

16~25세의 sexually active women에서 가장 흔한 serious infection

•

생식 여성의 11%에 tubal factor infertility, 체외 수정 후 이식 실패, 자궁외 임신, 만성 통증의 장기 후유증

•

사망의 가장 흔한 원인은 5~10%의 사망률인 Tubo-Ovarian Abscess

B. Pathophysiology

B1. Organisms associated with PID

Table 103-1 Organisms Associated With Pelvic Inflammatory Disease

Sexually transmitted organisms • Chlamydia trachomatis • Neisseria gonorrhoeae • Herpes simplex virus (types 1 and 2) • Trichomonas vaginalis

Endogenous genital tract Mycoplasma • Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum

Anaerobic bacteria • Bacteroides species, Peptostreptococcus, Prevotella bivia, Leptotrichia sanguinegens/amnionii, Atopobium vaginae

Aerobic bacteria • Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, and other gram-negative rods, Actinomyces israelii, Campylobacter fetus

(1) Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis

•

PID의 많은 경우에에서 분리되는 균주 → 치료는 주로 이런 균에 대한 것

•

Chlamydia는 숙주의 면역계의 파괴와 autophagy를 피하기 위하여 여러 machanism을 개발하였고, 숙주의 상피 세포에서 nonreplicarive 형태로 지속될 수 있다

•

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, and bacterial vaginosis가 상부 생식기의 초기 감염에 중요

(2) Bacterial vaginosis

•

PID 여성에서 자주 확인

•

유형에 따라 PID 발생 가능성에 차이가 생길 수 있다

(3) Mycoplasma genitalium

•

성병, 자궁 경부염 및 ascending disease 모두 원인으로 증가하고 있다

(4) Trichomonas vaginalis

•

급성 자궁내막염의 발생율을 4배로 증가시키는 것과 관련

•

Herpes simplex virus type 2, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, or bacteria causing vaginosis들과 동시 감염이 급성 자궁내막염과 관련

(5) 그 외

•

Chronic PID는 Mycobacterium tuberculosis infection로 나타날 수 있다

•

Schistosomes는 PID와 같은 tubal 감염, 불임 및 만성 유산을 포함하는 생식기 감염을 일으킬 수 있다

•

Actinomyces species는 IUD 환자에서만 오로지 거의 확인된다

B2. Ascending infection

•

대부분의 PID는 하부 생식 기관의 STI(Sexually transmitted infection) 이 상부로 진행하면서 생김

•

처음 성병 감염은 asymptomatic일 수 있다 → subclinical PID

(1) Mechanism

•

Ascending infection의 정확한 mechanism은 밝혀지지 않았다

•

Cervical mucus가 ascending infection의 기능적 장벽으로 작용하지만, bacterial vaginosis와 관련 유기체에서 생산되는 enzyme, 월경 및 배란기 동안 호르몬 변화 등 여러 요인으로 그 효과가 감소될 수 있다

•

성교가 rhythmic 기계적 자궁 수축으로 감염에 기여할 수 있다

•

Bacteria가 정자에 의해서도 자궁과 tubes로 운반될 수 있다

(2) Uterine intection

•

일반적으로 endometrium으로 제한

•

임신 또는 출산 후 자궁에서 더 침습적이다.

(3) Tubal infection

•

처음에는 점막에만 영향을 미치지만, 반복되는 감염으로 빠르게 발전하고 강도가 증가할 수 있다

•

염증이 appendix와 bowel을 포함 parametrial 구조로 확장될 수 있다

•

Fallotian tubes에서 직접 확장되거나 림프액을 통하여 확산되어, Fitz-Hugh­Curtis syndrome(hepatic capsule을 포함하는 acute perihepatitis)나 급성 복막염을 일으킬 수 있다

B3. Risk factors for PID

(1) Risk Factors Associated With Pelvic Inflammatory Disease (Table 103-2)

Multiple sexual partners History of sexually transmitted infection or pelvic inflammatory disease History of sexual abuse Frequent vaginal douching Intrauterine device insertion within previous month Adolescence, younger adulthood Lower socioeconomic status Post-abortionepithelial

(2) IUD

•

대부분의 위험은 삽입 후 21일 이내에 발생하지만 IUD의 존재는 사용기간과 상관없이 complicated PID와 관련

•

IUD 사용자의 PID 위험은, PID 보다 sexually transmitted infection가 더 관련
→ IUD 삽입 시 sexually transmitted infection의 검사 및 치료가 PID 가능성 줄임

(3) Pregnancy

•

PID 위험을 줄인다

•

First trimester 동안 발생할 수 있으며, 상당히, fetal loss 및 조산과 관련

B4. Complication of PID

(1) TOA

•

PID로 입원한 여자의 1/3 이상에서, TOA rupture는 가장 흔한 사망의 원인

(2) Fallotian tubal adhesions with obstruction

•

감염과 염증이 상피 세포 소실을 유발하고 scarring과 유착을 초래

(3) Epctopic pregnancy

•

한 번도 ectopic pregnancy가 없었던 사람보다 PID를 앓았던 사람에게서 더 빈도가 높게 나타남.

(4) 그 외 후유증(sequelae)

•

Recurrence of PID, chronic pelvic pain, menstrual disturbances, and chronic dyspareunia

•

PID의 재발은 inadequately treated infection, nontreatment of partner(s), 다른 성적 접촉 등으로 인함

(5) Ovarian ca.

•

Borderline ovarian tumors의 위험 증가와 관련

C. Clinical features

(1) Lower abdominal pain (most common)

: Bilateral and dull or crampy, Sexeual activity에 악화

(2) 그 외 증상

•

비정상 질분비물 (75%) 

•

Vaginal bleeding (월경 출혈 증가 또는 연장)

•

성관계 후 출혈 (환자의 1/3 이상) 

•

방광 자극 증상

•

훨씬 덜 일반적으로 발생하는 발열/불편함/구역/구토

(3) 증상 발생 시기

: Progesterone↓ → Thining of cervical mucosal → 월경 전 또는 월경 끝에 증상 발생

(4) Physical exams

•

Lower abdominal tenderness

•

Cervical motion tenderness

•

Uterine or adnexal tenderness (민감도 95%)

•

Involuntary guarding and rebound Td.는 복막염과 관련

(5) Mucopurulent cervicitis : Common

(6) Fever + Adnexal Td. + ESR 증가

•

복통에 대한 다른 대체 진단이 없는 PID 의심 여성에서 PID가 입증된 환자의 65% 분류

(7) RUQ Td. + Jaundice (particularly)

•

PID 임상 진단 환자에서 Fitz-Hugh–Curtis syndrome (perihepatitis)를 암시

(8) Differential diagnosis of PID

•

Cervicitis / Ectopic pregnancy / Endometriosis / Ovarian cyst / Ovarian torsion, Spontaneous abortion / Septic abortion / Cholecystitis / Gastroenteritis / Appendicitis, Diverticulitis / Pyelonephritis / Renal colic

•

Herpes simplex, syphilis, and human papillomavirus infection 같은 다른 성병 징후를 찾아라

D. Diagnosis

•

진단은 병력 및 임상 소견을 기단
* 가임기 여성이 응급실 오면 반드시 임신 테스트가 포함
* 자궁외 임신과 패혈성 유산 고려
* CDC에서는 하복부 통증 + 부속기 압통 + 자궁 경부 운동 압통이 보이는 PID risk 여성에서 경험적 치료 시작을 권장

Table 103-3 Diagnostic Criteria for Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Group 1 : Minimum criteria. 결과를 설명할 다른 원인이 없는 경우 경험적 치료 • Uterine or adnexal tenderness • Cervical motion tenderness

Group 2 : 진단 특이성을 향상시키는 추가 기준 • 구강 체온 > 38.3°C(101°F) • 비정상 자궁 경부 또는 질 점액 분비물 • ESR 증가 • CRP 증가 • Neisseria gonorrhoeae or Chlamydiatrachomatis (i.e., culture or DNA probe techniques)의 자궁 경부 감염의 검사 증거

Group 3 : 일부 환자에게 적합할 수 있는 절차에 기반한 PID에 대한 특정 기준 • Laparoscopic confirmation • Transvaginal US에 보이는 두껍고 fluid가 채워진 tubes (w/wo free pelvic fluid) 또는 tubo-ovarian complex • 자궁내막염을 보여주는 자궁내막생검 결과

D1. Laboratory testing

(1) Saline- and KOH–treated wet preparations

•

질 분비물에서 leukorrhea(상피 세포 당 하나 이상의 다형 핵 벽혈구)와 trichomonads를 확인하고
세균성 질염((clue cells, pH, and a whiff test)을 검사하기 위함.

•

Clue cell에 증가된 WBC가 보이면, 세균성 질염이 염증성이 아니기 때문에 자궁 경부염 또는 PID가 동반될 가능성이 높다

(2) leukorrhea(냉)

•

민감도가 높지만 Upper tract infection에 특이적이지는 않으며, absence of leukorrhea는 PID에 대한 음성 예측 인자이다

(3) Endocervical swab, culture and can be Gram stained for gonococci, 핵산 증폭 검사와 DNA probes for N. gonorrhoeae and Chlamydia : 양성이면 PID 확률이 크게 증가

(4) WBC + ESR + CRP의 증가

•

PID가 임상적으로 의심되는 경우 진단을 support

(5) Rapid plasma reagin test for syphilis

•

 여러 번 성병에 감염되었을 수 있으므로 신속하게 시행

(6) Test for HIV and hepatitis.

(7) Urinalysis

•

요로 감염을 배제할 수 있지만, 양성이라 해서 PID를 배제하는 것은 아니다
왜냐하면 골반의 염증 과정에서 소변에서 백혈구를 생성할 수 있기 때문

(8) Blood cultures : 진단이나 치료에 도움이 되지 않는다

D2. Imaging and other diagnostic modalities

(1) Transvaginal pelvic US

•

5mm 이상 두꺼워진 fluid-filled fallopian tubes 또는 free pelvic fluid 보여준다

•

Pelvic or tubo-ovarian abscesses는 complex adnexal masses처럼 보인다

•

Ectopic pregnancy, ovarian torsion, hemorrhagic ovarian cyst, and possibly appendicitis or endometriosis과 같은 골반 통증의 감별 진단을 R/O 하는데 도움

•

Power Doppler를 추가하면 혈류 증가 확인 → 염증과 감염 암시

(2) Abdominopelvic CT and MRI : tubo-ovarian abscess 진단에 도움

•

CT findings in PID
: 골반 근막면의 모호화 / 난소염 / 난관염 / 자궁경부염 / uterosacral lig.의 비후
: Simple or complex pelvic fluid / 농양덩어리

•

전산화단층 촬영상 골반염 소견은, 골반염의 임상적 진단을 예측하는 데 있어서 민감도 92.16%, 특이도 64.71%. 양성 예측도 88.68%. 음성예측도 73.33% (대한 응급의학회지)

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

•

Appendicitis and PID
: 영상 소견에서 중복될 수 있다 → appendix의 직경과 왼쪽 난관 두께를 모두 고려
: 충수돌기염으로 인하여 염증이 퍼져 오른쪽 난관 비후를 유발할 수 있다
→ 오른쪽 난관의 비후로는 구분하지 못한다
: 충수 돌기의 직경이 7mm 이상이면 매우 민감하지만, 왼쪽 난관의 비대가 10mm 이상이라면, 
 충수 돌기 직경>7mm로 확장되어 있어도 PID를 더 시사

•

MRI
: 확장된 나팔관 및 농양을 포함하여 복잡한 연조직 덩어리를 보데 도움
: US 보다 더 구체적이고 정확하지만 ED에서 덜 이용가능하다

(3) 복강경 검사

•

The gold standard for the diagnosis of PID

•

자궁 경부 내막 흡인 및 자궁 내막 생검은 여전히 침습적이지만, 진단이 불확실하고 환자가 아플 때 일반적으로 사용할 수 있다

E. Treatment

F1. 치료의 목적

(1) 급성 증상을 완화하고 감염을 근절하고 장기 후유증의 위험을 최소화 (2) 성 파트너에게 감염의 위험을 줄이고, 과거와 현재의 성 파트너를 확인, 치료하고 질병 확산을 방지 (3) 증상의 지속 기간이 불임의 독립적인 위험 요소이기 때문에 조기 진단 및 치료가 중요

F2. 치료

* 진단의 어려움과 심각한 후유증 가능성으로, 결과적으로 치료 지연이나 치료를 놓치는 것보다 과다 치료를 권장

(1) Supportive care : 진통(NSAIDs가 골반통에 매우 유용), 구토 및 발열 조절, 체액 보충

(2) 광범위 항생제 치료

•

세균성 질염을 screen하고 양성이면 치료

•

임신 또는 난소 농양이 없는 14~37세 경증~중등도 급성 PID에서 경구 및 비경구 요법간의 차이가 없다는 게 입증

Table 103-4. Parenteral Treatment Regimens for Pelvic Inflammatory Disease

Cefotetan 2g IV bid or cefoxitin 2g IV qid + Doxycycline 100mg PO or IV bid or

Clindamycin 900mg IV Tid + Gentamycin 2mg/kg IV or IM loading 이후 유지 용량 gentamycin 1.5 mg/kg Tid

Alternative Parentel Regimen (limited data on effectiveness) Ampicilin/sulbactam 3g IV Qid + Doxycycline 100mg PO or IV bid

Table 103-5. Oral and Outpatient Treatment Regimens for PID

Ceftriaxone 250mg IM once, or cefoxitin 2g IM once + Probenecid, 1 g PO once administered concurrently

or 다른 3세대 cephalosporin (예, ceftizoxime or cefotaxime))

+ Doxycycline 100mg PO bid X 14 d with or without Metronidazole, 500 mg PO BID X 14d

If parenteral cephalosporin therapy is not feasible and community prevalence of fluoroquinolone resistance is low

Levofloxacin 500 mg PO or ofloxacin, 400 mg bid X 14 d with or without Metronidazole, 500mg PO twice a day X 14 d

F. Special considerations

F1. Treatment with IUD in place

(1) 과거에는, IUD의 이물질 제거로 치료가 더 효과적을 수 있다는 믿음으로 IUD를 일반적으로는 제거 (2) 특히 성병 감염 검사를 동시에 수행하고 즉각적인 치료가 시작될 때 IUD 삽입으로 인한 PID 위험은

낮다 → CDC에 따르면 일반적으로 감염원이 아니기 때문에 PID 치료 전에 IUD 제거를 권장할 증거가

충분하지 않다 (3) 지난 3주 동안, IUD를 새로 삽입한 환자의 PID에 대한 우려가 있는 경우 제거에 대하여

부인과 의사에게 consult 하라

F2. Treatment in HIV infection

(1) HIV 양성 환자는 Candida, M. hominis, HPV, Streptococcal infection 동반 감염 가능성이 높다. (2) PID가 있는 HIV 양성 여성은 더 심각한 증상을 경험할 수 있으며 US 상 Tubo-ovarian abscess

진단 받을 가능성이 더 높다 (3) HIV에 감염되지 않은 환자와 비슷하게 치료에 반응한다 (4) HIV 양성 상태라해서 입원의 기준은 아니다

F3. Alternative antibiotics

(1) 심각한 cephlosporin allergy 있을 때 → Spectinomycin 권장

(2) Doxycycline & azithromycin

•

Doxycycline은 순응도가 좋지 않고 mycoplasma genitalium을 커버하지 못함

•

대안으로 azithromycin

(3) Azithromycin + (or) Metronidazole

•

Azithromycin을 매일 500mg IV를 1~2회 투여, 이후 12~14일간 250mg투여

•

혐기성 커버위해 metronidazole을 병용할 수 있다
→ 250mg 하루 1회 PO로 7일간 투여 또느 2주간 1주에 1회 1g 투여

F4. Tubo-ovarian abscess

•

TOA는 보통 PID의 후기 합병증이며 복막염을 주로 가진다

•

불균형한 편측 부속기의 압통이나 덩어리, fullness는 TOA를 나타낸다

•

임상적으로 의심되거나 비대칭 골반 소견이 있는 경우 골반 US를 얻는다

(1) 치료

•

대부분 TOA (60~80%)는 항생제 투여만으로 해결
→ 14일 간 Doxycycline + PO Metronidazole or PO Clindamycin(1일 4회 450mg PO)

•

72시간 이후에도 호전되지 않는 환자는 CT or US 유도하 경피 배액, 복강경 배액, 배액과
후방 질절개(colpotomy), 외과적 치료 및 다른 가능 진단의 가능성을 위하여 재평가 필요

•

영상에서 9cm 이상의 농양은 수술적 치료가 필요할 가능성 높다

•

골반의 종괴가 커지면 혈관 침식 또는 농양 파열로 2차적으로 출혈이 나타날 수 있다

G. Disposition and follow-up

G1. (Table 103-6) Admission Considerations

(1) Inability to exclude surgical emergency from the differential diagnosis (2) Pregnancy (3) Failure to respond to outpatient treatment (4) Inability to tolerate or comply with outpatient treatment (5) Severe toxicity, high fever, nausea, vomiting (6) Tubo-ovarian abscess

G2. ED 입원 결정

(1) 질병의 중증도 (2) 외래 환자의 약물 요업 순응도 (3) 주요 혐기성 감염 가능성 (IUD, pelvic or TOA의 가능성, 최근 자궁 기구 사용 이력)

(4) 진단의 확실성 (6) 면역 억제 (8) 환자 연령

(5) 동반 질환 (7) 임신 (9) 기타 주요 불임 문제

G3. 퇴원 후 교육

(1) 파트너 평가 및 치료 장려 (2) 다른 성병에 대한 검사 및 치료 (3) 환자와 파트너 모두 치료가 끝나고 증상이 완화된 후 1주일까지 성행위를 금한다

G4. 파트너 치료

(1) Macrolide에 노출되어 M. genitalium의 내성 증가를 피하기 위하여 Doxycycline을 유럽 지침에서

권장