A. 수술 중 혈당관리 방법
A1. 수술시간은 중요한 결정인자다
•
수술 중 혈당관리계획은 수술시간에 따라 좌우된다. 간단한 작은 수술에서는 술 전 혈당조절방법을 그대로 적용할 수 있다. 장시간의 복잡한 수술에서는 인슐린 정맥주입으로 전환함으로써 신속한 용량조정이 가능해져 안정적인 혈당조절을 할 수 있다. 인슐린정주는 수술 전에 시작해야 하며 환자가 수술실에 도착했을 때 이미 안정적인 혈당수준을 보여야 한다. 인슐린정주방법은 복잡하고 빈번한 혈당측정과 용량조정을 요하므로 숙련 된 전문 의료인력이 갖춰진 상황에서 실행돼야 한다.
A2. 속효성 인슐린(Regular Insulin, RI)은 IV에 가장 적합
•
RI는 정맥으로 투여됐을 때 반감기가 7분이며 효과지속은 1시간에 불과하다. 따라서 혈당조절을 신속 하게 할 수 있으므로 수술 전후와 중증환자의 혈당관리에 가장 적합한 정맥 인슐린제형이다. 초속효성 인슐린유사체도 정맥으로 투여할 수 있지만 가격이 비싸고 RI에 비해 장점이 없다.
•
현재 몇몇 인슐린정주 알고리듬이 사용되고 있으며 Markovitz 등[1]이 제시한 정적인 (static)방법도 있지만 “Yale protocol”처럼 혈당치에 따라 용량을 자가조정 하는 동적인 방법도 있다(Table 1)[2].
•
Yale Insulin Protocol
B. 수술 후 혈당관리 방법
B1. 피하인슐린주사로 전환
•
정맥에서 피하인슐린주사로의 전환은 간단하지 않으며 환자의 영양섭취경로(경정맥(parenteral 또는 경장관(enteral))를 고려해야 한다. 인슐린은 생리적 요구량에 맞게 보충되어야 하므로 식사와 상관없이 기저인슐린, 식후혈당 또는 영양요구를 충족하기 위해 초속효성 인슐린, 그리고 고혈당을 교정하기 위한 보충 용 초속효성 인슐린이 필요하다.
•
정맥에서 피하인슐린주사로 전환할 때 지속형 인슐린은 아무 때나 시작할 수 있지만 대개 인슐린정주를 중단 하기 전 12~24시간이 권장된다. 일정시간 인슐린정주와 피하 기저인슐린 중복투여는 제1형 당뇨병에서 케톤발 생을 억제하고 케톤산혈증을 예방하며, 제2형 당뇨병에 서는 안정적인 인슐린전환과 혈당조절을 용이하게 한다.
B2. 기저인슐린 용량의 결정
•
초기 기저 인슐린 용량은 이전 인슐린 정주로 혈당조절이 안정적이었던 경우 정맥 인슐린 총량의 50~80%로 하며, 몸무게 kg 당 0.25 U로 시작하는 방법도 있다. 기저인슐린 투여 횟수는 glargine은 하루 한 번, detemir는 하루 두 번으로 한다.
B3. 피하 보충인슐린으로 전환
•
피하 보충인슐린 용량은 기준지침에 따라 결정돼야한다.
•
일반적으로 130~150 mg/dL 미만을 유지하기 위해 다음 횟수의 BST가 필요하다.
◦
환자가 경정맥 또는 경장관 영양보충을 받는 다면 초속효성 인슐린은 4~6시간 마다, 속효성 인슐린은 6시 간 마다 혈당검사를 해야 한다.
◦
환자가 음식을 경구섭취한다면 매 식전과 취침전에 혈당검사를 해야 한다.
•
고혈당을 교정하기 위한 보충인슐린 용량은 각 환자의 인슐린저항성에 따라 개별화해야 하며 (Table 2), 혈당기준을 유지하기 위해 수시로 용량조정이 필요하다.
B4. 영양섭취에 따른 인슐린공급
영양과 관련된 인슐린요구량은 섭취방법에 따라 다르다.
총경정맥영양공급(Total parenteral nutrition, TPN)을 받는 환자는 TPN 용액 내 포도당 10~15 g 당 RI 1 U로 시작하여 혼합하고 이후 혈당치에 따라 증감한다.
경구섭취 환자는 매 식전 RI 또는 초속효성 인슐린을 사용한다. 자세히 말해 섭취 포도당 10~15 g 당 1 U로
시작하거나 기전인슐린과 동일하게 몸무게 kg 당 0.25 U를 3으로 나눈 용량으로 매 식전 주사하기 시작하고 이후 혈당치에 따라 증감한다
B5. 기저-식전 인슐린요법(Basal-bolus Regimen)과 보충 (Supplemental-scale) 인슐린요법의 비교
제2형 당뇨병환자를 대상으로 최근 시행된 무작위대조 임상연구에서 기저-식전인슐린요법은 보충인슐린요 법에 비해 연구종료 시점의 투여된 인슐린용량이 더 많 았고 혈당이 더 낮았으나 저혈당빈도는 두 군간 차이가 없었다. 또한 혈당 140 mg/dL 미만으로 유지된 대상 수가 기저-식전인슐린요법군에서 더 많았으며 보충인슐 린요법군의 상당수는 혈당이 높아 기저-식전인슐린요법 으로 변경해야 했었다. 따라서 기저-식전인슐린요법이 보충인슐린요법보다 우월하다고 말할 수 있다[3].
