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아동에서 pain assesment에 대해, pain과 distress에 대해 physical, psychological, pharmacological
strategies를 통한 접근 필요
Ⅰ. Assessment of pain and distress
1.
Symptom의 severity를 정량화
(1) 예 : 골절, 복통, 두통
(2) 나이와 발달 정도에 따라 specific pain scale system이 존재함
(3) Physiologic parameter (ex. HR, saturation, BP)
(4) 종합적 판단 필요
2.
Infants and toddler < 4yr old
(1) 유아에서는 obseravation based pan scale 사용
(2) FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) & Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
→ 4세 미만에서 사용하도록 권고
: >6 in FLACC, >3 in NIPS → Analgesia 필요
3.
School-aged children and youth
(1) 4~12세 : Face Pain Scale-Revised (6개의 얼굴로 구성, 설명하기 쉽다)
(2) 8~18세 : Visual Analog Scale
(no pain과 most pain이 양 끝에 표시되어 있고, 어린이가 pain level 표시, 거리 측정해서 level 표기)
(3) Verbal Numeric Rating Scale : 6세 이상에서 성인까지, 0에서 10까지 통증강도를 숫자로 말하도록
4. Special needs children
(1) 발달장애 환아들은 해당하는 발달 정도에 맞도록
(2) revised-FLACC이 현재 추천되는 방식 (FLACC을 환아에 맞도록 변형)
Ⅱ. Acute pain management
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Mild to moderate pain의 경우 non-opioid 먼저 사용하고 이후에 opioid 사용
1.
Physical intervention
(1) 부모가 옆에 있도록 함. verbal support
(2) 식이 가능 시 모유 수유, 식이 불가 시 고무 젖꼭지가 도움됨
(3) 외상 시 ice pack apply
2.
Psychological interventions
어린아이 : 같은 경우 bubble, 책사용, 더 큰 어린이는 tablet, DVD 등
3.
Phamacologic treatment
(1) Oral nonopioid agent
① Ibuprofen, acetaminophen (단일 사용 시, 근골격계 통증에는 ibuprofen이 더 효과적)
② 두 개 같이 combine 또는 alternative 하게 사용하면 더 효과 좋다
(2) Oral opioid agents
① 모르핀, 옥시코돈, 코데인 → Ibuprofen보다 더 효과적이지는 않음
② 12세 미만 Codein 사용 X
③ 12세 미만 Tramadol 사용 X
④ 6세 미만 Hydrocodone X
(3) Intranasal fentanyl : Moderate to severe pain 시 IV route 없을 때 excellent choice
(4) Intranasal ketamine
① 0.5 to 1 mg/kg, IV route 없을 때 사용가능
② Fentanyl보다 오래 감 (Ketamine 60분, Fentanyl 30분 : intranasal 일 때)
(5) IV NSAIDs
① FDA는 24개월 아기부터 IV ketorolac 사용 허가 (Oral ketorolac은 어린이 금기! )
② Oral ketorolac은 ibuprofen이나 다른 NSAIDs보다 효과적이지는 않음
(6) IV subdissociative ketamine : Central sensitivity 및 pain memory 감소
(7) IV Opioids
① 소아는 어른에 비해 무게당 opioids 필요양이 더 많다
② Initial IV morphine dose : 0.05 -0.1 mg/kg（최대 10mg/dose), 2~4시간뒤 추가 투여
③ Fentanyl
: Shorter acting 1~2mcg/kg (최대 100mcg/dose)
: 과량 투여 시 rapid chest phenomenon → Naloxone 또는 NM blocker를 통해 reversal 필요
④ Hydromorphine : ongoing pain 시 효과적
Ⅲ. Procedural pain
1.
Oral sucrose for infants : 1개월 미만 시 가장 효과적, 12개월까지 가능
2.
Topical anesthetics for intact skin
(1) Ametop (4% amethocaine) and LMX (4% liposomal lidocaine)
(2) 지용성으로 빠르게 흡수되며, 30분간 지속됨. 정맥주사, 척추천자 등 시술 전에 바르고 시행
(3) 주사 전 바르고 시행할 수도 있으나 needle-free injection system을 사용할 수도 있음
3.
Topical anesthetics for open wounds
(1) LET (Lidocaine 4%, Epinephrine 0.1%, and Tetracaine 0.5%)
① 젤타입으로 상처 소독, exam, 봉합 전에 사용 가능. 도포 후 30분 이상 방치
② subQ 보다 깊지 않은 상처에 적합.
③ 금기 : 3세 미만, inner mucosal surface 노출 시
4.
Local anesthetic injection
(1) 상처 깊은 경우는 lidocaine injection (27, 30G로 천천히)
① 2% 리도카인 9ml에 sod. bicarbonate 1ml 섞으면 리도카인 산성이 중화되어 주입 시 통증 완화
② 리도카인 최대 용량(에피 제외)은 4 milligrams/kg
③ Bupivacaine 은 리도카인보다 onset time이 길지만, 작용시간도 길다
④ 리도카인과 섞어 쓰면 마취 효과를 더 길게 할 수 있다.
5.
Anxiolysis for minor procedures
(1) Midazolam : Rapid onset과 short duration / Intranasal 통한 주입 가능
① 벤조다이아제핀은 not analgesic, analgesic과 섞어 써야 한다
② Paradoxical agitation, 고용량 시 호흡부전, 저혈압 유발 가능
(2) Nitrous oxide : anxiolytic, amnestic and analgesic effects
Ⅳ. Procedural sedation
1.
Assessing the patient : the presedation check list
(1) 케타민 사용 후 active psychosis 등 부작용 발생 가능
(2) American Society of Anesthesiologists (ASA) classification system에 따라 physical evaluation
① 보통 응급실에서 소아에게 약물 사용하는 경우는 ASA grade 1 or 2
② ASA grade 3 or 4 이거나, airway or cervical anomaly 환아는 마취과나 특수분야로 컨설트
③ 장비가 제대로 갖춰져 있는지 확인 : SOAPME
(Suction, Oxygen, Airway equipment, Pharmacologic agents, Monitors, special Equipment)
2.
NPO STATUS
(1) 최근 권고안은 응급실에서 fasting time에 따라 procedural sedation이 delay 되어서는 안된다고
함. (American College of Emergency Physicians Clinical Policy)
(2) Sedation 도중 구토와 aspiration은 rare하지만, 다른 권고안은 액체 2시간, 모유 4시간, 음식 6시간
이후 sedation을 권고하는 곳도 있음
3.
Selecting agents for sedation
•
Nonpainful procedures : Anxiolysis alone (벤조다이아제핀)
•
Minor painful procedures (ex. laceration repair) : both anxiolysis and moderate analgesia
(Fentanyl, Dexmedetomidate, Ketamine, NO)
•
Major painful procedures (정형외과적 정복 등) : Amnesia and Analgesia
(1) Ketamine
① 작용시간이 빠르며, 호흡계, 심혈관계, 근골격계 muscle tone은 보존, 3개월 이상부터 안전하고,
20~30분 가량의 술기에 적합
② 골절 정복, 농양 배농 등 술기에 적합
③ 구토 예방을 위해 ondansetron 사용 가능하나, 5세 미만 또는 청소년은 해당 없음,
④ 고용량 사용한다고 부작용이 증가하지는 않으나, 산소포화도 감소 및 구토와는 연관성이 있다.
⑤ Recovery agitation은 흔하게 나타남.
⑥ 0.3 milligram/kg IV : Dissociative state 없이 마취 및 amnestic effect만
→ Subdissociative dose
⑦ 1.0 to 1.5 milligrams/kg IV
: 골절 정복 등 통증 심한 술기시, 하지만 더 용량을 증가한다고 sedation 효과가 증가하지는 않는다.
⑧ IM at a dose of 4 to 5 milligrams/kg
: 구토 더 유발, 회복 시간도 IV 보다 느림
: 케타민과 프로포폴 같이 투약하면 sedation time이 3분으로 짧아지긴 하지만, 케타민과 프로포폴
각각 단독 투여가 안전하다고 권고하고 있다.
⑨ Laryngospasm 가능성이 있으며, 3개월 미만에서는 airway vulnerability 때문에 금기
: 천식이나 상기도 감염 환아 에서도 유발 가능하나 금기는 아니다.
⑩ 절대적 금기는 schizophrenia (Psychosis악화 가능성)
(2) Midazolam
① Sedation or anxiolysis
② 다른 약물과 같이 투여 시 hypotension, apnea, bradycardia 등 유발 가능
(3) Nitrous oxide
① Mild dissociative anesthetic gas
: Anxiolysis, sedation, and analgesia, IV 삽입 등의 minor procedure 시 유용하다.
② 심혈관계, 호흡기계 저하는 일으키지 않는다.
③ 하지만 통증 심한 술기는 적합하지 않음
(4) Propofol
① Ultra-short duration of action (케타민보다 짧음),
② 단독 사용 시 no analgesia, anelgesia와 같이 사용해야 함.
③ 주입 시 주입 부위 통증 유발 가능
④ CT 등 통증 없는 술기 시 사용. 모니터링은 필요하다.
⑤ Mitochondrial disorder 있는 환아는 금기
4.
환자감시(★)
맥박수, 호흡수, 산소포화도를 필수적으로 시행하며, 진정 깊이에 따라 5~10분 간격으로 측정한다.
