A. 변비의 정의
1) 일반적으로 주 3회 미만의 배변으로 정의
2) 그외 로마기준 ~
A1. 일차성 변비
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세 가지 아형이 있다 (서로 중복될 수 있다)
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이차성원인 배제 후 진단
(1) 정상통과형 변비(normal transit constipation)
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대장통과시간이 정상 → 약물치료
(2) 서행성 변비 (slow transit constipation)
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대장통과시간이 지연
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원인: 장관신경총이나 해부학적 이상, 기능의 이상
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치료: 약물치료 -> 반응없으면 수술을 고려 (장무력증)
(3) 배변장애형 변비(defecatory disorder)
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배변 시도시, 골반저 근육이 부적절하게 이완되거나 역설적으로 수축함, 부적절한 배출력을 보이는 질환
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직장항문내압검사, 풍선배출검사 이상
B2. 이차성 변비
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기계적폐색, 내분비질환, 신근병증, 정신질환, 약물
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마약성 진통제 , 알루미늄과 칼슘을 포함한 제산제 , 항우울제 , 이뇨제 , 철분제와 칼슘과 같은 영양보조제 , 항경련제 , 항연축제 , 파킨슨 억제제 , 칼슘길항제와 같은 항고혈압제 , 진정제 중단 고려
B. 진단 접근 및 치료
(1) 변비 문진시 고려사항
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이차성 원인의 배제(우울증, 항문주위질환, 갑상선기능저하증, 당뇨, 척수질환, 약제)
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과민성 장증후군에 의한 변비가 가장 흔하고, 젊은 여성의 경우 음식물을 적게 먹어 생기는 변비가 흔함
(2) 검사 고려사항
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기질적 원인 배제 위해: 복부촬영, DRE, 내시경
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대장통과시간 측정 : 정상(정상통과형 변비)이면 변비약 복용후 반응을 본다
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대장 통과가 느리면 -> 서행성이거나 배변장애형 변비의 가능성
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배변장애형 변비: 직장항문기능검사, 풍선배출검사, 배변조영술 이상
B1. 대장통과 시간 (colon transit time)
-> 느리면 서행성이거나 배변장애형이니까 다음 검사 진행
: 방사선비투과 표지자를 이용,
1) 연속 3일 동안 일정시간에 표지자가 들어있는 캡슐을 1개 복용하고 4일째와 7일째 복부X선 검사
2) 4일법 : 선별검사, 7일법 : 중증도 반영
3) 척추 극상돌기를 이은 선과 제5요추 체부에서 우측 골반 출구를 연결한 선의 우측을 우측대장, 극상돌기 연결선 좌측과 제5요추 체부에서 좌측전상장골극을 이은 선의 상부를 좌측대장, 제5요추 체부에서 우측 골반출구를 연결한 선 아래와 좌측 전상장골 극을 이은 선 아래를 직장과 구불결장으로 구분. 각 대장 분절 및 전체 대장통과시간은 대장분절 및 전대장에 남아있는 방사선비투과표지자의 수를 세어 1.2를 곱하여 계산(또는 24개의 방사선 비투과표지자를 사용한 경우 1.0 곱함. 보통은 20개의 비투과표지자)
4) 성인의 정상시간은 남자는 22+-16.1시간,,, 여자 30+-21.4시간
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-> 대장 통과시간이 정상이면 우선 약물 치료
B2. 통과시간 지연이 있으면
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풍선 배출검사, 항문직장내압 검사, 항문근 근전도, 배변조영술
C. 변비의 치료
1.
신체활동 : 신체활동 저하는 만성변비와 연관될수 있음
2.
식이요법 :
a.
하루 20~30g의 섬유질을 섭취해야 함. 식이섬유는 대변굳기를 호전시키거나, laxative 사용빈도를 감소시키는지는 명확하지 않으나 배변횟수를 증가시킬 수 있음.
b.
말린 프룬 섭취는 횟수도 늘리고 대변 굳기도 호전시킴
c.
충분한 수분섭취 : 하루에 물 6~10잔
3.
약물치료 : 부피형성 완화제 -> 삼투성 완화제 -> 자극성 완화제 순으로 시도!!!!
그외 약제 : procalopride (모비졸로) , Lubiprostone
4.
배변장애형 변비 : 바이오피드백
C1. 변비의 약물치료
(1) 부피형성완화제 - 섬유소제제
: 현미, 밀기울, 차전자, 해초, 카라야, 한천, 폴리카보필
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하루 평균 20~30g
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가장 안전하고 효과적 !
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충분한 양의 물과 함께 식전이나 취침전 복용 (장협착 환자에서 금기)
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단점 : 복부팽만과 방귀
(2) 삼투성 완화제
1.
염류성 완화제 (마그밀) : 부작용 = 신부전 환자와 소아에서 주의
Magnesium citrate 150~300 mL (6세 이하 소아는 2~4 mL/kg/24hr) M or 2P
2.
고삼투성 완화제 - 락툴로오스, 솔비톨 관장, 글리세린
a.
Lactulose (15~30 mL qd or bid 3 times a week)
i.
전신부작용 없고, 혈당에 영향이 없음
ii.
유소아, 노인에 효과적
iii.
간성혼수에서도 쓸 수 있음
iv.
단점: 방귀
b.
Sorbitol solution 70% (30~150 mL or 1~2 mL/kg PO qd)
3.
Polyethylene glycol(글리세린이랑 다른거) : 안전하여 최근 사용 증가
(3) 자극성완화제
1.
인트라퀴논(anthraquinone) 제제
ex 알로에 ,카산스라놀(메이킨S), 카스카라, 센나(아락실-senna (Senokot) 2T HS)
a.
효과 : 카스카라 < 센나 <알로에
b.
인트라퀴논제제 장기사용 ->> 대장흑색소증 유발
2.
폴리페놀제제 : 담도환자에서 사용 제한
a.
장기변비, 심한 복부팽만, 일시적 완화목적으로 단기사용 -> 장기 사용 금지!!
b.
장기 사용시 수분/전해질 소실, 2차성 알도스테론증, 지방변, 단백 소실 위장염, 완화제성 대장 유발의 부작용
c.
폴리페놀 제제 ex) 페놀프탈레인, 비사코딜(bisacodyl - 둘코락스, 메이킨)
Bisacodyl (Dulcolax) 5mg 2T 수면 전에
3.
계면활성제 - 피마자기름, 도큐세이트, 디하이드로콜린산
(4) 그외 약제
1.
Prucalopirde ( highly selective 5-HT4 agonist : 모비졸로)
a.
노인도 효과적 , 2mg/day 투여
b.
65세 이상, GFR<30, 중증 간질환(child pugh C)의 경우 1mg/day 감량하여 사용, 임산부/수유부에게 권고되지 않음
c.
전통적 laxative 불응성 환자에서 사용할수있음
2.
Lubiprostone(selective type-2 Chloride channel agonist, 24mcg PO bid)
a.
장내강으로 수분 분비를 증가시킴, 장관 통과시간 빠르게 하고 횟수 및 굳기 호전, 배변중 힘주기도 감소시킴(linaclotide 와 달리)
b.
임산부 금기 (category C)
3.
Linaclotide
a.
enterocyte 내 intracellular cGMP level 증가 , luminal bicarbonate/chloride secretion 증가, visceral analgesic action. 아직 국내 사용 어려움
C2. 수술 치료
: 대장 절제술은 배변장애가 없고, 약물치료에 반응하지 않는 서행성 변비 환자에서 도움이 될 수 있음.
증례)
50세 여자가 변비로 내원했다. 혈변, 체중감소 등의 증상은 없었고 2년전 대장내시경에서 특이소견 없었다, 처음으로 고려해야 하는 것은?
1) 대장내시경 2) 변비약 복용 3) 배변 조영술 4) 대장통과시간
•
> 당연히 2번 (내시경 2년전에 함)
