참고 사이트 및 문헌 : 1) https://link.springer.com/article/10.1007/s12325-024-02957-z, 2) https://www.kidney.org/quick-reference-guide-kidney-disease-screening, 3) https://www.kidney.org/kidney-topics/stage-2-chronic-kidney-disease-ckd, 4) 일부 Gemini 이용 내용 포함.
만성신장병(chronic kidney disease, CKD)은 성인 10명 중 1명에서 나타날 정도로 흔하지만, 초기(1~3단계)에는 별 증상이 없어서 진단을 받지 못하고 지내는 경우가 많다. 보험 청구서를 이용한 관찰 연구에 의하면, CKD 3단계임에도 불구하고 진단 코드가 없는 경우가 반 수가 넘고, 고혈압이나 당뇨 등의 위험요소가 있어도 알부민뇨 검사를 시행하지 않는 경우가 많았다.
CKD는 신장의 구조 이상이나 기능 이상이 3개월 이상 지속되는 상태로, 심각한 질환 이환 및 사망으로 이어질 수 있다. CKD 환자들은 심혈관질환이 흔히 동반되며, 신부전 발생 전에 심혈관 원인으로 사망하는 경우가 빈번하다. 심혈관질환과 CKD의 병태생리는 서로 좋지 않은 영향을 미치게 된다(bidirectional).
CKD는 진행성 질환으로 진단이 늦어질수록 신부전, 심근경색, 뇌졸중, 심부전으로 인한 입원율이 증가한다. 따라서 초기에 진단하여 최적의 관리를 하면 비용효율적으로 진행을 늦추고 합병증을 예방할 수 있다. 이는 CKD의 조기 진단 및 관리에 있어서 1차 진료 의사(primary care practitioners)의 역할이 중요함을 시사한다.
CKD가 조기에 진단되면 진행의 예방을 위해 생활방식 교정부터 시작한다. 또한 임상 치료지침에 최근 추가된 내용은 2형 당뇨병 유무에 관계 없이 CKD의 진행이나 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 억제제와 함께 나트륨-포도당 공동수송체 2 억제제를 기본으로 권장하는 것이다.
CKD 선별을 위한 두 가지 기본 검사
⊙ 사구체 여과율(glomerular filtration rate, GFR)
GFR은 신장에서 기능하는 네프론의 여과율의 총합과 같다. GFR은 신장 기능을 측정하는 최적의 방법으로, 알부민뇨와 함께 CKD의 심각도를 계층화하는 데 도움이 된다. 신기능이 떨어지면 혈액 크레아티닌이 상승하는데, 크레아티닌 상승은 신장 네프론의 상당한 손실 후에 관찰된다.
GFR 측정의 표준검사법은 외인성 여과 마커를 이용한 청소율을 산정하는 것이지만, 검사법이 복잡하기 때문에 일상적으로 수행되지 않는다. 대신 임상에서는 나이, 인종 및 성별과 같은 인구 통계 요인과 함께 혈청 크레아티닌 및/또는 시스타틴 C 수치를 이용한 GFR 추정 방정식으로부터 산정한다.
GFR은 나이, 성별, 신체 크기에 따라 다르다. 젊은 성인은 약 120 mL/min/1.73m2이며, 나이가 들면서 감소한다. GFR은 신부전 발병에 앞서 저하되므로 CKD의 진단 기준이 된다. GFR 60 mL/min/1.73m2 미만에서는 CKD 합병증이 증가하고 심혈관 질환(cardiovascular disease, CVD)의 위험도 증가한다.
⊙ 알부민뇨
알부민은 소변에서 가장 흔한 단백질이지만, 정상인에서는 거의 배출되지 않는다. 모든 CKD 환자는 알부민뇨 검사를 받아야 한다. 지속적인 알부민뇨(3개월 이상 두 번의 양성 검사)는 신장 손상의 주요 지표로서, 여러 유형의 신장 질환을 조기에 확인할 수 있는 민감한 지표이다.
표준검사법은 24시간 소변을 모아 알부민을 측정하는 것으로, 정확하기는 하지만 소변 수집이 어렵고 불편하다는 단점이 있다. 임상에서는 대부분 이를 대체하여 "임의 일회뇨(spot urin) 알부민/크레아티닌 비율(urinary albumin/creatinine ratio, UACR)"을 측정한다.
UACR 검사는 크레아티닌이 하루 중 비교적 일정량이 배설되는 특징을 이용한 것으로, 24시간 미세알부민 검사와의 상관관계가 좋으며 외래 환자에게 적용하기가 수월하다. 검사는 금식 상태에서(식사로 인한 변수를 제거하기 위해) 첫 소변 검체가 비교적 안정적이며, 크레아티닌과 동시에 검사하여 결과치를 보정한다.
※ CKD에서 알부민뇨 범주 | |||
범주 | ACR ( mg/g) | 증가 정도 | 참조 |
A1 | < 30 | 정상 ~ 경도 증가 | |
A2 | 30~300 | 중등도 증가* (미세 알부민뇨) | * ACR 30~300 mg/g이 3개월 이상 지속될 때 CKD 의심 |
A3 | > 300 | 중증 증가** (현성 알부민뇨) | ** 신증후군(ACR > 2220 mg/g) 포함 |
♧ 참조 : 미량 알부민뇨 검사법
CKD의 평가 및 추적을 위한 5단계 계획
1) CKD의 위험 요소가 있는지 파악한다.
주요 위험 요소 | 기타 요소 |
• 당뇨
• 고혈압
• 심혈관 질환
• 신장 질환의 가족력 | • 신장을 침범하는 전신질환(예: 전신홍반루푸스)
• 비만
• 신독소 노출(예: 비스테로이소염진통제의 빈번한 사용)
• 고령
• 급성 신손상의 병력 |
2) 고위험군이 확인되면 CKD 확인을 선별검사(eGFR, UACR)를 시행한다.
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◦
CKD 진단 기준
신장 구조 또는 기능 이상이 3개월 이상 지속다음 중 하나가 3개월 이상 지속되어야 함
하나 이상의 신장 손상 지표 : 단백뇨(미량 알부민뇨), 현미경적 혈뇨, 영상검사에서 신장의 구조적인 이상
GFR < 60 mL/min/1.73m2
하나 이상의 신장 손상 지표 : 단백뇨(미량 알부민뇨), 현미경적 혈뇨, 영상검사에서 신장의 구조적인 이상
GFR < 60 mL/min/1.73m2▪
신장 구조 또는 기능 이상이 3개월 이상 지속
▪
다음 중 하나가 3개월 이상 지속되어야 함
•
하나 이상의 신장 손상 지표 : 단백뇨(미량 알부민뇨), 현미경적 혈뇨, 영상검사에서 신장의 구조적인 이상
•
GFR < 60 mL/min/1.73m2
▪
하나 이상의 신장 손상 지표 : 단백뇨(미량 알부민뇨), 현미경적 혈뇨, 영상검사에서 신장의 구조적인 이상
▪
GFR < 60 mL/min/1.73m2
◦
◦
▪
▪
◦
◦
3) eGFR과 UACR 결과에 따라 추적 검사 기간을 결정한다.
1. eGFR < 60 mL/min/1.73m2 또는 UACR ≥ 30 mg/g인 경우 : 3개월 후에 검사를 반복하고, 반복 검사에서 이상이 지속되면 CKD로 진단.eGFR > 60 mL/min/1.73m2이고 UACR이 30 mg/g 미만인 경우는 1년 후에 추적검사 시행.
•
1.
◦
eGFR < 60 mL/min/1.73m2 또는 UACR ≥ 30 mg/g인 경우 : 3개월 후에 검사를 반복하고, 반복 검사에서 이상이 지속되면 CKD로 진단.
◦
eGFR > 60 mL/min/1.73m2이고 UACR이 30 mg/g 미만인 경우는 1년 후에 추적검사 시행.
•
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4) CKD로 확진되면 eGFR과 UACR을 이용하여 환자를 계층화한다.
5) CKD 계층화 결과에 따라 치료 및 관리에 대한 의사 결정을 내리도록 한다.
•
상기 그림의 초록색 : 모니터링만 한다.
•
황색 : 1차 진료 의사에 의한 CKD 관리 및 약물 투여
•
황색 : 해결되지 않는 문제 발생 시에 신장내과 전문의에게 의뢰 고려
•
적색 : 전문센터 의뢰
CKD 관리 및 치료
초기 단계의 CKD에서 치료 목표는 1차적으로 신장 질환의 진행을 늦추고 아울러 심혈관질환의 발생 위험을 감소시키는 것이 목표이다. 이를 위해 1차적으로 생활방식 교정이 중요하며, 약물치료로서 환자의 개별 상태를 고려하여 RAAS 차단제와 SGLT2i를 기본요법으로 사용하도록 한다.
1) 생활습관 교정
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금연 : 흡연은 신장 질환의 진행을 가속화하고 신부전 위험을 증가시킬 수 있다. 또한 고혈압, 심장병, 암, 뇌졸중을 포함한 다른 심각한 건강 문제의 위험도 증가시킨다.
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규칙적인 운동 : 자신의 운동 능력에 맞추어 짧은 산책부터 시작하여 점차 늘려가도록 한다.
◦
체중 관리 : 과체중이라면 균형 잡힌 식단과 신체 활동을 통해 체중을 감량하면, 여러 면에서 건강을 개선하는 데 도움이 될 수 있다.
◦
식이 관리 : 고단백 및 가공 식품 회피, 염분 제한
◦
건강한 식습관에는 일반적으로 야채, 과일, 통곡물, 식물성 단백질, 생선, 살코기를 더 많이 섭취하고, 가공 식품, 정제 탄수화물(설탕) 및 단 음료는 가급적 제한해야 한다.
◦
나트륨(소금) 섭취는 하루 2.3 g 미만(소금 약 1티스푼)으로 제한하는 것이 중요하다.
2) 내과적 치료
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당뇨 조절, 혈압 조절, 이상지질혈증 치료, 동맥경화 고위험 환자에서는 항혈소판제 투여를 고려
◦
CKD 관련 치료 약물 : UACR 수치를 낮추고, CKD의 악화를 늦추거나 멈추는 효과가 있는 약물
◦
RAAS 차단제 : ACEi (angiotensin converting enzyme inhibitor) / ARB (angiotensin receptor blocker
◦
SGLT2i (sodium glucose transporter 2 inhibitors)
◦
nsMRA (Non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists)
◦
스타틴 : 당뇨병, 심장병 병력이 있거나 50세 이상인 경우 콜레스테롤이 높지 않더라도 심장마비나 뇌졸중 위험을 낮추는데 도움이 될 수 있다.
3) 고려사항
•
◦
CKD 환자에 투여되는 약물은 eGFR에 따라 용량 조절
◦
진통제, 항생제, 혈당강하제, 항응고제 사용 시 운동 주의
◦
신독성 물질이나 약물(NSAID, 조영제 등) 회피
4) CKD 진행의 모니터링과 동반질환(comorbidity) 관리
•
◦
CKD의 진행을 모니터링하기 위해서는 eGFR, UACR, 소변검사를 정기적으로 시행
◦
CVD 및 이상지질혈증 감시를 위해 혈압 측정, 이상지질혈증 검사, 심혈관 위험 계층화
◦
당뇨 확인을 위한 혈당과 HbA1c 측정
◦
CKD 합병증 확인 : 빈혈, 미네랄 이상과 골질환, 대사성 산증 등
5) 신장내과 전문센터 의뢰가 필요한 경우
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CKD 4단계(GFR < 30 mL/min/1.73 m2) 또는 ACR > 300 mg/g인 경우
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CKD 3b단계에서 미세알부민뇨가 동반된 경우
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eGFR 감소 : 연간 5 mL/min/1.73m2 이상의 감소 또는 수일~수주에 걸쳐 갑자기 감소하는 경우
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고칼륨혈증이 지속되는 경우
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저항성 고혈압 : 이뇨제 포함 3가지 이상의 항고혈압제를 사용하는 데도 혈압 조절이 안되는 경우
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다른 합병증의 동반 : 빈혈, 미네랄 및 뼈의 이상, 대사성 산증 등
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기타 임상적 조치가 어려운 경우
2단계 CKD에서 위험 요소에 대한 고찰
2단계 CKD는 eGFR의 경도 감소(60~89 mL/min/1.73m2)가 3개월 이상 지속되는 상태이다. 이 상태에서 신장 손상이 동반되면 질환의 진행 가능성이 커진다. 신손상은 종종 지속적인 알부민뇨로 판단하지만, 그 외에 빈번하거나 장기간 지속되는 요로 감염, 혈뇨, 신장 결석, 신장 낭종 또는 영상검사나 요검사에서 비정상 소견을 보이는 경우 등이 포함된다.
2단계 CKD에서 신손상의 증거 없이 단순히 eGFR만 감소되어 있으면 신질환의 진행 가능성은 높지 않기 때문에 경과 관찰만 하고, 미세알부민뇨(UACR 30~300 mg/g)가 동반된 경우에 CKD의 진행 가능성이 증가하고 심혈관 질환의 발생 위험이 따르기 때문에 이를 늦추기 위한 약물 치료 등의 대상이 된다. 만일 현성 알부민뇨(> 300 mg/g)가 있다면 전문센터로의 의뢰를 고려한다.
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CKD 2단계(eGFR 60~89). 알부민뇨 등의 신손상의 증거가 없는 경우에는 신손상의 진행 가능성이나 심혈관 질환이 발생할 가능성이 낮다.
CKD 3a단계(eGFR 45~59 mL/min/1.73m2)에서 알부민뇨가 동반되지 않은 경우에는 1차 진료의사가 CKD의 진행을 막기 위한 여러 가지 비약물적 관리 및 약물적 치료를 시행할 필요가 있고, 미세 알부민뇨가 동반된 경우에는 주의하여 모니터링을 하면서 필요 시 전문센터로의 의뢰를 고려하도록 한다.
CKD 3a단계에서 ACEi 또는 ARB 처방
CKD 3단계인 환자에서 고혈압의 동반율은 70% 정도를 초과하므로 CKD의 진행이나 알부민뇨를 개선하기 위해 RAAS 차단제를 처방하는 것은 임상적으로 별 문제가 되지 않는다. 그런데 고혈압이나 알부민뇨가 동반되지 않은 CKD 3a단계의 환자에서 RAAS 차단제의 처방이 도움이 되는지 의문이 있을 수 있다.
과거에는 고혈압이나 단백뇨가 없는 CKD 환자에게 RAAS 차단제를 사용하지 않는 경우가 많았다. 그러나 최근 연구에 의하면, 고혈압이나 단백뇨가 없더라도 RAAS 차단제를 사용하면 신기능 저하 속도가 늦어지고 심혈관질환 발생 위험이 감소함을 보여주고 있다. 따라서 KDIGO 지침에서는 ACEi 또는 ARB를 적극 권장하며, 특히 심혈관질환 고위험군에게는 강력하게 권고한다.
RAAS 차단제 사용의 역할은, 사구체 내압을 낮추어 사구체 손상을 줄이고 단백뇨를 감소시켜 신장 기능 저하 속도를 늦추는 신장 보호 효과와 혈압을 낮추고 좌심실 비대를 예방하여 심혈관 질환 발생 위험을 줄이는 심혈관 보호 효과이다.
ACEi 또는 ARB 사용 시 주의사항은, 고령 환자나 혈액량이 감소된 환자에서 저혈압이 발생할 수 있고, 알도스테론 분비 감소에 따른 고칼륨혈증 위험 증가, 혈압 감소에 의한 사구체로의 혈액 유입량 감소에 따른 신기능의 악화 등에 대해 주의가 필요하고, ACEi의 경우에는 만성 기침이 발생할 수 있다.
따라서 CKD 3a 단계 환자에서 고혈압이나 단백뇨가 없더라도 ACEi 또는 ARB를 사용하는 것은 신장 기능 저하 및 심혈관 질환 발생을 예방하는 데 도움이 될 수 있지만, 개별 환자의 상태에 따라 약물 사용 여부 및 종류, 용량을 결정하도록 한다.
단백뇨나 당뇨병이 없는 CKD 3a 단계 환자에서 SGLT2 억제제
SGLT2i는 주로 당뇨병에서 혈당 조절을 위해 사용되지만, 최근 연구에서 CKD, 특히 단백뇨가 있는 환자에서 심혈관질환 위험을 줄이고 신기능 저하를 늦추는 효과가 있다는 것이 밝혀졌다. 그러나 CKD는 단백뇨가 없더라도 질환이 악화되면서 심혈관질환 위험이 높아질 수 있는 진행성 질환이다.
단백뇨나 당뇨병이 동반되지 않은 CKD 3a 단계의 환자에서 SGLT2i의 효과는, 심혈관 사건의 발생을 감소시키는 심혈관 보호 효과, 혈압을 낮추고 사구체압을 감소시켜 신장 손상을 늦추는 신장 보호 효과, 체중 감소를 유도하여 심혈관질환 위험을 줄이고, 인슐린 저항성을 개선하는 효과 등이 있다.
SGLT2i 사용 시 주의사항은, 당뇨병 환자가 아니더라도 저혈당이 발생할 수 있으며, 특히 운동 전후나 식사를 거르는 경우에 위험이 높아진다. 또한 SGLT2i는 소변량을 증가시켜 탈수를 유도할 수 있는데, 특히 여름철이나 고온 환경에서 주의해야 한다. 아울러 생식기 감염 위험이 있으므로 개인위생에 신경을 써야 하고, 일부 연구에서 골절 위험이 약간 증가한다고 보고되었고, 드물게 신기능이 악화될 수도 있다.
결론적으로 단백뇨나 당뇨병이 동반되지 않은 CKD 3a 단계 환자에서도 SGLT2i는 심혈관질환 예방과 신장 보호에 도움이 될 수 있다. 복용 중에는 혈당, 혈압, 신장 기능에 대해 정기적인 검사를 시행하고, 충분한 수분을 섭취하여 탈수를 예방하도록 한다. 특히, 심부전이 동반된 환자에서는 기저 질환의 악화나 저혈량증, 급성 신부전의 가능성에 대해 주의가 필요하다.
아울러 다른 약물과의 상호작용에 대해서도 신경을 써야 하는데, 혈압강하제와 병용하는 경우에는 과도한 혈압 저하 위험이 있고, 이뇨제 병용 시에는 저혈압과 함께 탈수 위험이 증가하며 특히 루프 이뇨제 사용 시 주의가 필요하다. 인슐린이나 인슐린 분비 촉진제와 병용할 경우에는 저혈당의 위험이 증가할 수 있다. 비스테로이드 소염제(NSAID)는 신기능을 억제할 수 있어서 병용 시에 신장 손상의 위험이 증가하게 된다.
비스테로이드 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(ns-MRA)
ns-MRA (fenerenone, 케렌디아)는 당뇨병성 신병증의 치료에 사용되는 약물로, 기존의 혈압약이나 당뇨약과는 다른 방식으로 신장을 보호한다. CKD 초기 단계에 사용하면, 신장의 염증과 섬유화를 억제하여 신손상을 늦추고, 단백뇨를 감소시키며, 심혈관질환 위험도를 낮추는 데 도움이 된다. 단, 국내 급여 기준과는 차이가 있으므로 이를 참고하여 사용하도록 한다.
)는 당뇨병성 신병증의 치료에 사용되는 약물로, 기존의 혈압약이나 당뇨약과는 다른 방식으로 신장을 보호한다. CKD 초기 단계에 사용하면, 신장의 염증과 섬유화를 억제하여 신손상을 늦추고, 단백뇨를 감소시키며, 심혈관질환 위험도를 낮추는 데 도움이 된다. 단, 국내 급여 기준과는 차이가 있으므로 이를 참고하여 사용하도록 한다.
작용 기전은, 신장에서 나트륨과 물을 재흡수하고 칼륨을 배설하는 데 관여하는 무기질 코르티코이드 수용체를 차단하여 신장의 염증과 섬유화를 억제하고 단백뇨를 감소시키며, 신장 세포의 사멸을 억제하고 혈관 내피세포 기능을 개선하여 신장을 보호한다. 또한 혈압을 낮추는 효과도 있어 심혈관환의 위험을 낮춘다.
CKD 환자에서 ns-MRA는 기존에 사용하던 혈압약이나 당뇨약 등과 함께 병용이 가능하지만, 칼륨 배설 작용으로 저칼륨혈증이 발생할 수 있으며, 혈압이 과도하게 낮아질 수 있으며, 신장 기능이 더욱 악화될 수 있어서 정기적인 혈액검사와 혈압에 대한 모니터링이 필요하다.
•
케렌디아 급여 기준(2024년 2월부)
허가 사항 : 제2형 당뇨가 있는 만성 신장병 성인 환자에서 eGFR의 지속적인 감소, 말기 신장병에 도달, 심혈관계 질환으로 인한 사망, 비치명적 심근경색 및 심부전으로 인한 위험 감소.
급여 기준 : 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정 기준 이외에는 약값(3340원/T) 전액을 환자가 부담토록 함. (1일 1회 20 mg 권장)
가. 제2형 당뇨가 있는 만성 신장병 성인 환자로서, ACE 억제제 또는 Angiotensin II 수용제 차단제를 최대허용(내약) 용량으로 4주 이상 안정적으로 투여 중에도 불구하고 다음 조건을 만족하는 경우 표준요법(ACEi 또는 ARB)과 병용하여 투여함. 다만, 지속적인 증상을 보이는 만성 심부전 환자(NYHA class II~IV)는 제외함.
1.
a.
uACR > 300 mg/g 또는 요 시험지봉 검사(urine dipstick test) 양성(1+ 이상)
b.
25 ≤ eGFR < 75 mL/min/1.73m2인 경우.
나. eGFR이 15 mL/min/1.73m2 미만으로 감소하는 경우 투여를 중단하여야 함.
요약
CKD를 조기에 식별하고 최적의 관리를 위해서는 1차 진료 의사의 역할이 중요하며, 이를 통해 생활습관 교정과 임상 진료 지침에 의한 증거 기반의 진료를 실행함으로써 신장질환의 진행을 늦추고 심혈관질환의 발생 위험을 예방하거나 억제하여야 한다.
또한 모든 환자는 신독성 약물(예: 비스테로이드성 항염제)을 피하고, 필요 시 약물 투여량을 조절하도록 한다(예: 항생제). 아울러 eGFR 및 UACR를 주기적으로 추적검사하여 질환의 위험도를 계층화하고, 이에 따라 환자 모니터링을 조정하고, 진행 고위험 환자에 대해서는 신장내과로의 의뢰를 고려한다.
CKD의 기본 치료로 2형 당뇨병 유무에 관계 없이 RAAS 차단제와 함께 SGLT2i가 적극 권장된다. 이들 약제는 CKD 진행을 예방하고 치명적, 비치명적 신장 및 심혈관 질환의 발생, 심부전으로 인한 입원, 총 사망률을 감소시킬 수 있다. 다만, 약물 투여 전에 건강 상태를 파악하여 부작용의 가능성을 최소화하도록 한다.
