Syncope

A. Epidemiology

전체 Syncope의 97%는 Benign cause

5년 이내 재발률 33~51%

Syncope : 잠시라도 의식과 postural tone을 잃고 나서 완전한 회복

Pre-syncope : 의식을 잃을 것 같지만 의식과 postural tone을 유지한 상태

Common pathophysiologic pathway

cerebral blood flow

<30%~50% of baseline

SBP < 70 mmHg

Mean BP < 30~40 mmHg

분류 3 major causes of syncope

1. neurally-mediated neurocardiogenic / Vasopressor / Vasovagal (75~80%)

2. Cardiovascular (2~3%)

3. neurologic (10%)

3. Psychogenic or unexplained syncope (8~17%)

Cause of pediatric syncope

neurally mediated syncope pathway

Cardiac syncope 원인

B. 소아 Syncope 에의 접근

HX, P/Ex, EKG --> 50% 정도는 진단이 가능

추가 검사 : Echo, Holter, Tilt-table, Treadmil, EEG, CT or MRI, Lab

B1. 병력청취

(1) 과거력

•

심장질환(선천, 후천 ; 가와사키 같은), 반복적인 실신 유무

(2) 실신 전 증상 / 상황

•

어지럼, 식은 땀, 시야흐림, 두통, 오심/복통, 창백 

•

전구증상은 vasovagal에서 더 흔하다. (85%)  심장성은 40% 미만에서 전구증상 있다. 

(3) 실신 발생 상황

운동 중 (심인성) 운동 후 (vasovagal)

•

누워있거나 자던 중 (경련 또는 심인성)

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심한 정신적 스트레스?, 큰 소리? 놀람?

•

LOC  Y/N   duration

•

Urinary or fecal incontinence

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Movements (tonic, clonic, tonic-clonic, etc

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경련이 반복되는 양상이었는지, 저절로 멈추었는지, 남아있는 movement는? 

(4) 가족력

Neurosyncope, 급사, 설명 안되는 사고, 젊을 때 심근경색, 부정맥, 심근병증

Red flag in Hx.

B2. Physical Exam

Orthostatic V/S

Cardiac exam - Auscultation (murmur, rhythm)

N/Ex - Fundoscopy, Cranial n., Romberg sign, gait, DTR, Cbll function

Physical features

Cardiac disease (비정상적 안면, 말판증후군, deafness, ataxis)

Neurologic disease (ash-leaf spots, cafe-au-lait spots, cleft palate)

Red flags in P/Ex

B3. EKG

(1) Bradycardi, irregular : heart block. AF, SSS

(2) LQTS

(3) WPW

(4) 구조적 심장문제 시사소견

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LV hypertrophy : AS, coarctation, HCMP

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RA/RV hypertrophy : Pul. HTN

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LAE, RV hypertrophy : mitral stenosis

•

ST changes : pericardial effusion, coronary anomalies

B4. Syncope 와 seizure 감별

•

Syncope는 일시적인 Stffening, myoclonic, limited clonic movements를 보일 수 있다.
: 일시적 global hypoxia 로 인해 피질 supression 과 limbic and subcortical structure의 disinhibition 때문
: 지속적이지는 않고 대개 한 두 차례의 jerk나 multifocal 한 움직임.

•

Syncope는 Postictal period 가 없다.

•

Migraine 도 소아 실신유발가능함
: vertebrovasilar vascular spasm 대문
: 실신 전후 심한 두통, unilateral vision change, ataxia, emesis, vertigo 호소

•

Hyperventilation syndrome
: 감정적 요소가 실신 전에 발생
: 가슴답답, 흉통, SOB, 손저림, 시야 장애 등이 동반

•

Hypocapnea와 cerebral vasoconstriction이 의식 소실 유발 가능

C. Neurally mediated syncope

(1) neurally mediated syncope 원인

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Vasovagal : 직립자세, 앉은자세는 드물다, 감정, 통증, 공연, 혈액공포

•

Situational : 배뇨, 위장관자극(삼킴, 배변), 기침/재채기, 운동 후, 기타 (웃기, 금관악기연주)

•

경동맥동 팽대 증후군 (carotid sinus syndrome)

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비전형적 반사 실신 (전구증상 없거나, 명확한 자극인자 없거나, 비전혈적 발현 양상)

C1. Vasovagal syncope

D. 부정맥성 실신

D1. WPW syndrome

D2. LQTS

D3. Brugada syndrome

D4. Catecholaminergic polymorphic VT (CPVT)

D5. Bradyarhythmias

E. 심혈관 기형

F. 호흡정지발작 (Breath holding spell)

reflex 또는 situational syncope의 흔한 타입

6~18 개월에 시작 → 5~6세 경 호전

통증, 분노, 외상, 공포 또는 다른 감정적 요인에 의해

가족력 있음, 25%

일반적으로 benign 하며 epilepsy 위험성 없음

진단 : 병력, EKG, CBC 고려 (빈혈있는 아이에서 발생 가능성 높다 함)

치료 : 안심시키기, 유발원인 회피, 철분제

G. 치료 및 예후

진찰소견 + 가족력 + EKG 정상 & reflex syncope 1회

⇒ 더 이상의 w/u 없이 진료 종결

치명적인 증상이 있었던 경우 (CPR, 제세동) ⇒ 즉시 전문가 협진

심장성/신경성 원인 가능성 높은 경우

Reflex syncope & Orthostatic intolerance

목표 : 동반손상과 재발방지, 삶의 질 향상

생활습관교정 : 물, 염분섭취 충분히, 유발/위험인자 회피, 전구증상 조기 인지

Physical conterpressure maneuvers

약물 : midodrine? - 아직 논란

소아청소년 실신의 대부분은 예후가 양호  실신 환자 평가시 기억할 세 가지  자세한 병력 + 가족력 + 심전도  연령에 따라 변하는 소아 심전도의 특징  소아 서맥 치료의 첫 번째는 기도 확보와 산소화 그럼에도 HR<60/min 이면 CPR  소아 빈맥의 구분은 QRS 를 살피고 원인 찾기  안정적인 상태의 넓은 QRS 빈맥은 전문가에게 의뢰  서맥과 빈맥의 가역적 원인을 찾아서 교정