T91-2. Hematuria

A. Epidemiology

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요로감염은 hematuria 및 이와 연관된 urgency, dysuria, nocturia의 가장 흔한 원인이다.

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1L urine 당 1cc의 전혈이 섞여있으면 육안으로 혈뇨가 보일 수 있다.

B. Pathopysiology

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Kidney, ureter, bladder, prostate, male genitalia, urethra의 모든 감염, 염증, injury가 hematuria를 일으킬 수 있다.

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50세 이상에서 tumor나 BPH 등 빈도가 올라가고 40세 이하에서는 보통 감염이나 염증으로 인한다.

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Double J cath 삽입 시 자극에 의해 통증 및 혈뇨가 나올 수 있다.

B1. False hematuria

(1) Ascorbic acid가 urine에 고농도로 있을 경우(>5mg/dL) 위음성을 나타낼 수 있다

자세한 병력 청취가 필요하며, 이는 성 관계, 최근 비뇨기과적 시술, 복용 중인 약물, HIV 및 결핵 위험 인자에 대한 정보를 포함해야 한다. 환자의 전반적인 건강 상태, 활력징후, 복부, 외부 생식기, 그리고 남성의 경우 전립선을 검진해야 한다.

초기 혈뇨는 배뇨 시작 시 혈액이 보이다가 이후 맑아지는 것을 말하며, 요도암을 포함한 요도 질환을 시사한다. 육안적 혈뇨는 주로 하부 요로 원인을 시사한다. 젊은 환자에서 현미경적 혈뇨는 대개 신장결석이나 요로감염이 원인이다. 고령 환자에서도 감염과 신장결석이 흔한 원인이지만, 50세 이상 환자의 혈뇨는 신장암, 방광암, 전립선암의 발생 빈도가 증가하고 요로감염이나 신장결석과 동반될 수 있어 추적 관찰이 필요하다. 요로상피암의 위험인자로는 50세 이상 연령, 남성, 흡연, 방광암 가족력, 화학/고무/가죽 산업에서의 직업적 노출(예: 염료, 벤젠, 방향족 아민류에 대한 노출), 과도한 진통제 사용이 있다. 경구 항응고제를 복용하는 환자의 혈뇨는 항응고제만의 영향으로 단정 지어서는 안 되는데, 이는 비뇨기과로 의뢰된 환자의 80%까지 기저질환이 있기 때문이다. 복부 대동맥류가 확장되면서 비뇨생식기관을 침식하거나 직접적인 압박으로 인한 염증이나 폐색을 일으킬 수 있다.

악성 고혈압, 색전성 신장 경색, 신정맥 혈전증도 혈뇨를 일으킬 수 있는 심각한 진단들이다. 임신 중에는 요로감염, 신장결석, 전자간증과 관련하여 혈뇨가 발생할 수 있다.

C. TREATMENT, DISPOSITION, AND FOLLOW-UP

Treatment of hematuria is directed at the cause (Tables 91-7 and 91-8).

C1. 외래 추적진료 기준

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혈역학적으로 안정적이고 생명을 위협하는 혈뇨의 원인이 없는 환자의 경우 외래 진료 및 추적 관찰이 적절하다. 추적 관찰의 시급성은 육안적 혈뇨(gross hematuria)의 존재 여부나 중대 질환의 위험 인자에 따라 결정된다. 육안적 혈뇨가 있거나 명시된 중요 위험 인자가 있는 환자는 이상적으로 2주 이내에 재평가되어야 한다.

C2. 미국비뇨기과학회(American Urological Association) 지침

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35세 이상의 환자에서 명백한 양성 원인이 없는 현미경적 혈뇨(microscopic hematuria)가 있는 경우 요로계 악성종양 평가를 위해 비뇨기과 의뢰를 권장

중요한 위험인자가 없는 현미경적 혈뇨 환자의 경우 1개월 이내 추적관찰이 적절합니다.

미국내과학회(American College of Physicians) 혈뇨 지침은 18세 이상 모든 성인에 대해 소변검사 재평가와 CT 촬영 고려를 포함한 검사를 권장하며, 이는 일차진료의가 관리할 수 있습니다.

육안적 혈뇨(gross hematuria)는 방광 내 혈전 형성과 방광출구폐색(bladder outlet obstruction)을 유발할 수 있습니다.

다음과 같은 환자는 입원이 필요하며 적절한 전문의 자문을 받아야 합니다:

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조절되지 않는 통증

◦

경구 수분 및 약물 섭취 불가

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중요한 동반질환

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방광출구폐색

◦

혈역학적 불안정성의 증거

◦

생명을 위협할 수 있는 혈뇨의 원인이 의심되는 경우

C3. 지혈치료

(1) TXA

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TXA 1,000 mg을 100 cc N/S 에 mix하여 방광에 주입 후 15분 기다림
이후 Continuous bladder irrigation 시행 (Clear 해 질 때 까지) 

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C4. Irrigation

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Clot 으로 Foley 막히면 더 큰  Fr 로 삽입 

지속되는 visible hematuria(방광 출혈)에서는 교정 가능한 출혈 위험(응고장애/항응고제 등)을 먼저 평가·교정하고, 필요 시 단계적으로 (1) 방광 세척/관류 → (2) 방광내 지혈제(예: 1–2% alum, 1% silver nitrate, formalin 2.5–4% 30분) 또는 (3) 완화적 방사선치료를 고려한다. [1]

1) 가장 먼저(응급/초기): 배액 확보 + 혈괴(clot) 제거

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*Large-bore 3-way Foley + continuous bladder irrigation (CBI)**로 혈괴로 인한 폐색을 예방/해소하고 시야 확보(대부분의 gross hematuria에서 1차)

◦

TURP 등 경요도 수술 후 출혈에서도 표준적 stepwise 접근으로 제시됨(대구경 카테터, CBI, 필요 시 견인) [1].

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수동 혈괴 제거(manual evacuation; Toomey syringe 등) 후 CBI 지속: 방사선성/출혈성 방광염 등에서도 표준적 보존 치료로 기술됨 [3].

2) 지속 출혈 시: 수술적(내시경) 지혈

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응급/조기 방광경(cystoscopy)으로 clot evacuation + 출혈점 소작(fulguration/diathermy, 전기소작 또는 레이저)

◦

방사선성 방광염의 난치성 혈뇨에서 “clot evacuation 후 cystoscopic fulguration”을 단계적 치료 핵심으로 제시 [2].

◦

GreenLight laser를 이용한 출혈점 응고(coagulation)와 최소 점막 손상 보고(방사선성 방광염 맥락) [3].

3) 내시경 지혈이 어렵거나 확산성 점막출혈(텔란지엑타지아 등)일 때: 방광내(intravesical) 지혈/수렴요법

(중요: 요관방광역류(VUR) 가능성은 사전에 배제 권고—특히 formalin 등에서 신장 합병증 예방 목적) [1]

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Alum (1%) 방광내 관류/주입: EAU 가이드라인에서 visible hematuria에 사용 가능한 방광내 세척제로 제시 [1].

◦

방광 출혈 9명에서 1% alum 지속 관류 후 “promptly” 혈뇨 소실(고전적 소규모 근거) [3].

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Silver nitrate (1%) 방광내 세척: EAU 가이드라인의 단계적 보존/완화 치료 옵션 [1].

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Formalin: EAU에서는 2.5–4%를 30분으로 제시(효과는 더 강하나 통증·섬유화 등 위험 높아 보통 마취 필요) [1].

◦

방사선성 방광염 리뷰에서도 complete resolution **70–89%**로 가장 효과적인 방광내 약물로 기술되나, morbidity/mortality 31% 보고로 마지막 단계로 제한적으로 사용 권고 [3].

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국소 지혈 보조(난치성/선택적):

◦

Intravesical epinephrine: Urology 2023 비교연구에서 1:10,000 epinephrine 방광내 주입/관류로 1개월 내 추가 침습치료 없이 지혈 성공 86.7% (52/60) vs 전기소작 대조군 46.7% (28/60), P<0.001 [6]. (단, 단일기관·비무작위 비교로 근거 수준 제한)

◦

Intravesical TXA(방광내 트라넥삼산) + CBI: 응급실 before-after 연구에서 TXA 1000 mg을 15분 클램프 후 CBI 시행 시 ED 체류시간 274분 vs 411분, 재방문 2.3% vs 12.3%(P=0.031) [7]. (혈괴 폐색 위험은 임상적으로 고려 필요)

◦

지혈 매트릭스/피브린 글루 등: 난치성 방사선성 방광염에서 내시경적 fibrin glue 적용 전향적 파일럿(20명)에서 complete response 80% (16/20) [9].

◦

RADA16 펩타이드: 표준치료 실패한 방사선성 방광염 15명에서 6주 출혈 감소 14/15 [9]. (근거는 소규모)

4) 국소치료 실패/대량 출혈(수혈 요구, 반복 혈괴폐색) 시: 혈관중재(색전술, TAE)

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Vesical artery ± internal iliac artery embolization를 “보존적 치료와 내시경 지혈 실패 후” 구제 치료로 고려

◦

36명 후향적(JVIR 2025): technical success 100%, clinical success 83.3% (30/36); 양측 superselective vesical embolization이 더 높은 성공률 90%(unilateral 70.6%) [10].

◦

암 환자 중심 systematic review + 단일기관(2021): 체계적 문헌(201명)에서 clinical success 80.9%, major complication 5.5%, 1개월 내 rebleeding 4.5% [11].

5) 최후 수단: 수술(요로전환/방광절제)

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내시경/방광내 약물/방사선/HBOT/색전술 등에도 실패하는 불응성·생명위협 출혈에서는 요로전환 ± 방광절제까지 고려(특히 전신상태/예후 고려한 완화적 결정) [2].

Table: 방광 출혈(gross hematuria) 단계적 지혈 옵션(임상적 우선순위 순)

단계	방법	주 적응 상황	Clinical Evidence
1	3-way Foley + CBI, 수동 혈괴 제거	대부분의 초기/응급 gross hematuria, clot retention	Stepwise 접근(보존적 관리의 핵심) [1]; 방사선성 방광염에서 관류/혈괴제거 기술 [3]
2	방광경 clot evacuation + fulguration/laser coagulation	지속 출혈, 출혈점 확인 가능	출혈성 방광염에서 표준적 다음 단계로 리뷰 제시 [2]
3	Intravesical alum(1%), silver nitrate(1%), formalin(2.5–4%/30분)	확산성 점막출혈/내시경으로 조절 어려움	EAU 지침의 단계적 국소치료 옵션 [1]; formalin 효과·독성 요약 [3]
3-보조	Intravesical epinephrine 또는 TXA	불응성 혈뇨에서 추가 비수술적 옵션	Epinephrine 비교연구: 성공 86.7% vs 46.7% [6]; TXA ED 연구: ED LOS 274 vs 411분 [7]
4	Vesical/IIA TAE(색전술)	내시경/방광내 치료 실패, 대량 출혈·수혈 필요	JVIR 2025(36명) clinical success 83.3% [10]; 2021 SR(201명) major complication 5.5% [11]
5	요로전환 ± 방광절제	완전 불응성, 생명위협	최후 치료로 리뷰 제시 [2]

References:

1. European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2020 Guidelines European Urology. 2020. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.03.055

2. Practical management of hematuria after endoscopic surgery for benign prostatic obstruction. Prostate cancer and prostatic diseases. 2026. DOI: 10.1038/s41391-026-01111-w

3. Chronic Inflammation and Radiation-Induced Cystitis: Molecular Background and Therapeutic Perspectives Cells. 2020. DOI: 10.3390/cells10010021

4. Hemorrhagic Cystitis: Making Rapid and Shrewd Clinical and Surgical Decisions for Improving Patient Outcomes Research and Reports in Urology. 2023. DOI: 10.2147/rru.s320684

5. Intravesical Irrigation with Alum for the Control of Massive Bladder Hemorrhage The Journal of Urology. 1985. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)49330-x

6. Safety and Efficacy of Intravesical Epinephrine Instillation in Patients with Intractable Lower Urinary Tract Hematuria – A Novel Approach Urology. 2023. DOI: 10.1016/j.urology.2023.02.005

7. Impact of intravesical administration of tranexamic acid on gross hematuria in the emergency department: A before-and-after study The American Journal of Emergency Medicine. 2023. DOI: 10.1016/j.ajem.2023.03.020

8. Endoscopic Intravesical Fibrin Glue Application in the Treatment of Refractory Hemorrhagic Radiation Cystitis: A Single Cohort Pilot Study Journal of Endourology. 2018. DOI: 10.1089/end.2018.0028

9. Cystoscopic application of RADA16 peptide for refractory haematuria from radiation cystitis British Journal of Urology. 2025. DOI: 10.1111/bju.70075

10. Transcatheter Arterial Embolization of Vesical Arteries for Intractable Hematuria: Effectiveness and Safety in 36 Patients Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2025. DOI: 10.1016/j.jvir.2025.03.015

11. Transcatheter arterial embolization for intractable, nontraumatic bladder hemorrhage in cancer patients: a single-center experience and systematic review. Japanese journal of radiology. 2021. DOI: 10.1007/s11604-020-01051-y