B. Atrial Fibrillation

Contents Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Rate ● Treatment of Atrial fibrillation with RVR ● Latest knowledge of Treatment for Atrial fibrillation with RVR

A. ECG of Atrial Fibrillation

Abnormal automaticity in one or several rapidly firing sites in the atrium ■ 300-600 bpm ■ Ineffectual atrial contraction

ECG of Atrial fibrillation Electrocardiography ■ f wave • No uniform wave of atrial depolarization • coarse fibrillatory waves • 300-600 bpm ■ Absence p Wave ■ QRS • Narrow QRS • 100-200 bpm

스케이지를 실제로 보면 정상적 SA노드가 아니라 다른 곳에서 발생하는 여러가지 아트리움에서 발생하는, Ectopsyte에서 발생하는 리듬들이 Fluidate 리듬으로 나오게 되고요. 이러한 리듬들이 Fluidate Wave로 나오고 그 중에 하나가 전도가 되면 QRS가 나오게 됩니다. 그 다음에 그럼 이제 이런 텍스트 안 넘어진대요.

자 이 EKG에서 보시면 PAP

그리고 FWave가 쭉 깔려있는 것들이 보입니다. QRS는 narrow하고요. 이건 에버런시가 있으면 와이드하게 볼 수도 있겠죠. 그 다음에 일레귤러한 PR 간격이 보이고요. 벤틀렉케드는 지금 한 170회 정도 전형적인 에테랄 퓨블레이션의 EKG를 확인할 수 있습니다

ECG of Atrial fibrillation Atrial fibrillation, irregularly irregular rhythm - 불규칙한 fibrillation wave (irregular rhythm) - RR interval 불규칙 (irregularly)

Atrial flutter, regularly irregular rhythm - 불규칙한 Flutter wave (irregular rhythm) - RR interval 불규칙이지만, Fwave의 2:1, 3:1, 4:1 배수로 나타남 (regular)

Irregular f wave and regular RR interval -> AV dissociation, 3rd AV block

Irregulary irregular

Irregulary irregular, 좀 큰 F wave

AF with 3rd degree AVB

B. Classification of Atrial Fibrillation

B1. First diagnosed Atrial Fibrillation

부정맥의 지속기간이나 AF 관련 증상 상관없이 한번도 진단된 적이 없다가 처음 나타나는 AF

대부분 1회성으로 나타나고 없어지는 경우가 많음

성인에서 한 번 정도는 나타날 수 있다고 알려져 있다.

B2. Paroxysmal Atrial Fibrillation

갑자기 발생하다가 대부분 48시간 이내 자발적으로 종료되는 경우.

또는 7일 이내 치료로 종결되는 AF

B3. Persistent arterial fibrillation

일주일 이상 지속되거나 약물 또는 DC cardioversion 을 통해 동율동으로 돌아오는 AF

AF이 자발종료되지 않고 7일 정도 이상 지속되는 경우

B4. Long-standing Atrial Fibrillation

1년 동안 지속되는 경우

1년 지난 시점까지 치료가 되면

B5. Permanent AF

환자와 의료진이 심방세동인 상태를 받아들이고 더 이상 동율동 회복을 위한 치료를 하지 않는 경우

C. Management of Atrial fibrillation

C1. 기저 질환의 치료 및 가역적인 요인의 교정:

•

기존 AF와 새롭게 발생한 AF(NOAF) 모두 기저 질환을 치료하고 전해질 이상, 체액 균형, 산증, 아드레날린 과다 자극 등 가역적인 요인을 교정하는 것이 중요하다.

•

많은 NOAF 환자에서 기저 원인 치료 및 가역적 요인 교정만으로도 다른 약물 치료 없이 자연적으로 동율동으로 전환된다.

C2. 혈역학적 상태에 따른 급성기 관리

(1) 혈역학적으로 불안정한 환자

•

AF로 인한 급성 또는 악화되는 혈역학적 불안정성이 있는 환자에게는 전기적 심율동 전환이 권장됨. 하지만 중환자실 환자에서는 성공률이 낮고 (30% 미만), 동율동으로 전환되어도 40~60%에서 AF가 재발함.

•

급성 심박수 조절을 위해 정맥용 아미오다론amiodarone, 디곡신digoxin, 에스모롤esmolol, 란디올롤landiolol 등이 사용됩니다. 아미오다론이 가장 흔히 사용됨. 란디올롤과 에스모롤은 혈압에 큰 영향 없이 빠른 심박수 조절을 보임. 디곡신은 좌심실 수축 기능 장애LV systolic dysfunction나 대상성 심부전 환자decompensated heart failure에서 고려될 수 있음.

(2) 혈역학적으로 안정적인 환자

•

좌심실 박출률(LVEF)이 40% 이상인 환자의 심박수 조절을 위해 급성기에는 베타 차단제, 딜티아젬, 베라파밀, 디곡신 등이 권장됨. 후향적 연구에서는 중환자 NOAF 환자에게 베타 차단제 사용 시 효과 및 사망률 개선이 시사되었음. 아미오다론도 흔히 사용되지만, 베타 차단제와 심실 심박수 조절 및 동율동 전환까지 걸리는 시간은 유사했음.

•

심박수 조절 vs. 심율동 조절 전략:
중환자실에서 NOAF 관리에 있어 심율동 조절과 심박수 조절 중 어느 것이 주요 목표가 되어야 하는지는 불분명하다. 안정적인 환자에서 AF 발생 후 48시간 동안 동율동 전환을 기다리는 'wait-and-see' 접근 방식이 권장되기도 하지만, 중환자 집단에서는 평가되지 않았다.

•

최적의 심박수 목표:
안정적인 환자에서 심박수 목표는 <110 beat/min 인 완화된 심박수 조절이 제시되었지만, 심박수에 의존하여 심박출량을 유지하는 중환자에게는 적절하지 않을 수 있어 최적의 목표 심박수는 불분명함.

•

혈전색전 위험 및 항응고 치료:
중환자실에서의 AF는 혈전색전 사건의 단기 위험 증가와 관련이 있다.
현재 가이드라인은 혈전색전 위험이 높은 유발성 AF 환자에서 장기 경구 항응고 요법을 고려할 것을 제안하지만, 고위험 환자가 누구인지, 언제 항응고 치료를 시작해야 하는지, 어떤 약물을 사용해야 하는지에 대한 지침은 중환자실 환경에 대한 구체적인 guide가 부족하다.
비중환자 환자에서 사용되는 CHA₂DS₂-VASc와 같은 혈전색전 위험 점수 시스템은 중환자실 환자에서 AF 관련 혈전색전 사건을 예측하는 능력이 떨어지는 것으로 나타났다. 중환자실 환자에서 단기 및 장기적으로 혈전색전 위험이 있는 환자를 예측할 수 있는 점수 시스템의 개발 및 검증이 절실히 필요합니다.
항응고 치료 시작의 최적 시점은 알려져 있지 않다. 초기 항응고 치료(48시간 이내)가 병원 내 사망률 및 허혈성 뇌졸중 복합 결과에 이점을 보이지 않았다.
직접 경구용 항응고제(DOAC)가 와파린에 비해 중환자실 환자의 결과를 개선하는지는 불분명하다. 와파린은 치료적 범위 유지의 어려움이 있다. DOAC는 안전성 프로파일이 개선되었지만, 중환자실 NOAF의 장기 관리에 대한 평가가 필요하다.

C3. 심초음파의 활용

•

혈역학적으로 불안정한 환자에서 치료 결정을 하는 데 도움이 되는 중요한 도구이다.

•

NOAF 발생 예측 (낮은 박출률, 좌심방 확장, 이완 기능 장애) 및 AF 부담 예측 (좌심방 면적)에 유용하다.

•

좌심실 수축 기능 평가를 통해 심장 억제제cardiac depressant medications 사용을 피하는 데 도움이 된다.

•

좌심방 크기와 기능을 평가하여 만성적인 심방 리모델링을 확인하고, 동율동 회복 또는 심박수 조절 전략 결정에 도움을 줄 수 있다.

•

좌심방 크거나 심방 기능 이상이 있는 환자는 동율동 유지가 덜 될 가능성이 높다.

•

경식도 심초음파(TEE)transesophageal echocardiography는 좌심방 및 좌심방 부속지left atrial appnedage 혈전 확인에 유용하며, 심방 크기, 판막 질환, 좌심실 수축 기능 등을 고려하여 심장 내 혈전 형성 위험을 계층화할 수 있다. 하지만 중환자실 환자에서 좌심방 부속지 혈전 확인을 위한 TEE의 최적 시점은 불확실하다.

C4. 단기 및 장기 추적 관리

•

중환자실에서 AF를 경험한 환자의 퇴원 후 AF 재발 위험이 높다 (최대 5배). AF 부담이 높았던 환자는 재발 위험이 특히 높다. AF 재발, 심부전, 뇌졸중의 상당한 위험이 있어 퇴원 후 면밀한 추적 관찰이 권고된다. 하지만 중환자실 퇴원 후 NOAF를 경험한 환자를 대상으로 한 선별검사 빈도나 방법에 대한 명확한 권장 사항은 없다.

•

전반적인 인구 집단에서 AF 예방 및 관리에 대해 연구된 생활 습관 및 위험 인자 수정(체중 감량, 운동, 금주/금연, 고혈압 치료 등)은 중환자 생존자에게 AF 재발을 예방하기 위한 치료 목표가 될 수 있지만, 이에 대한 연구는 부족하다.

•

중환자실 퇴원 후 증후군(PICS)post intensive care syndrome을 겪는 환자들이 많으므로, 중환자실 생존자를 위한 외래 진료의 역할을 연구하여 AF 재발 위험 감소, 재발 시 관리 및 장기 결과 개선을 위한 맞춤형 개입(재활, 심리사회적 프로그램 등)을 제공할 수 있다.

•

개별화된 접근:
환자의 기저 심장 기능, 중증 질환의 유형 및 정도, 장기 합병증 위험 및 개인적 선호도를 고려한 개별화된 관리 전략이 필요하다. 다학제 팀의 접근이 중요하며, 환자의 질병 및 회복의 모든 단계에서 임상의 간의 긴밀한 소통과 협력이 필요하다.

Paroxysmal Atrial fibrillation

•

Sinus rhythm conversion and Rate control

•

급성 심부전을 동반하는 new onset atrial fibrillation 은 동율동전환을 적극적으로 고려한다.

•

심방세동이 발생한 지 48시간 이내이면 혈전의 가능성은 거의 없다고 볼 수 있으며, 헤파린을 투여한 후 cardioversion 을 실시할 수도 있다.

•

심방세동의 발생 시기가 뚜렷하지 않은 경우에는 경식도 초음파를 통해 좌심방 및 좌심방 appendage 에 혈전이 없다는 것을 확인한 후 헤파린을 투여하면서 cardioversion 을 시도해 볼 수 있다. 만일 혈전이 발견된 경우 최소 3주 이상 와파린을 사용한 후 cardioversion 을 시행한다. (NOAC 을 사용할 경우 3주보다더 짧은 기간을 사용한 후 cardioversion 을 시행할 수 있다.)

•

구조적인 심장질환이 없는 경우라면 Class Ic 약물인 propafenone, flecainide 등을 사용할 수 있으며, 협심증이 있는 환자라면 sotalol 도 가능하다. 하지만 심부전이 있거나 좌심실 기능이 떨어져 있다면 이러한 약물은 금기이며, 이 때는 Amiodarone 을 사용해야 한다.

•

또 제세동 이후에 좌심방 기능이 정상화되기까지는 시간이 걸리므로, 이 기간동안에도 혈전이 발생할 수 있으므로 4주간 와파린 투여를 지속해야 한다.

•

증상이 있는 paroxysmal AF 환자에서 항부정맥제가 잘 듣지 않을 경우 전극도자 절제술로 치료해 볼 수 있다. (paroxysmal AF 는 폐정맥에서 빈맥이 발생하여 좌심방으로 전달될 가능성이 많다. 이러한 경우 양쪽 폐정맥을 전극도자절제술로 고립시키는 방법으로 완치를 기대해볼 수 있다.)

•

방실접합부 : 심방과 심실의 한 부분을 의미. 경계가 분명하지 않은 AV node 를 포함하는 부위로 병적인 상황에서 전기를 만들 수도 있고, 경우에 따라서는 한 번 만든 전기가 흘러가 소멸되지 않고 맴도는 수도 있음.

Permanent atrial fibrillation

•

ABC Pathway for integrated care management of Atrial fibrillation

Atrial fibrillation with RVR

Rate Control

•

다수의 항부정맥제 약물은 또한 속도 제한 특성을 지니고 있지만(amiodarone, dronedarone, sotalol, 그리고 어느 정도는 Propafenone) 이것들은 리듬조절 치료를 필요로 하는 환자에게만 사용해야 한다.

•

증가된 심박수의 기저 원인 평가 : 감염, 내분비 불균형, 빈혈, 폐색전증 같은 것 감별진단

•

Acute rate control 에서 BB 및 Diltiazem/Verapamil 이 Digoxin보다 선호
: 빠른 작용과 높은 Sympathetic tone에 대한 효능 때문이다.

•

약물의 선택과 목표 심박수는 환자의 특성, 증상 LV EF 및 혈류역학에 달려 있으나, 심박수에 대한 느슨한 접근이 수긍될 만 하다.

•

HFrEF 환자에서는 베타차단제, Digoxin, 또는 이들의 병용투여가 필요함.

•

중환자 및 LV 수축력이 심하게 저하된 환자 - amiodarone IV가 사용 가능.

•

긴급한 cardioversion은 불안정한 환자에서만 고려해야 한다 (2016 ESC guideline)

•

Non-dihydropyridine CCB

◦

Verapamil 또는 Diltazem은 AF 환자에서 합당한 rate control을 제공한다.
: HFrEF 환자에서는 피해야 하는데, 이것의 negative inotropic effects때문이다.

◦

Verapamil 또는 Diltizem은 베타차단제와 비교할 때 부정맥 관련 증상들을 개선시킬 수 있다.

•

BB는 HFpEF 같은 저위험 환자들을 대상으로 한 작은 연구에서 감소된 운동능력과 증가된 BNP를 보였다

2018 대한부정맥학회 심방세동 환자 지침

•

Rate control은 AF환자 관리의 필수적 부분이며, 종종 AF 관련 증상을 개선시키기 충분하다.

•

뇌졸중 예방 및 리듬조절과 비교하여, Rate control의 최상의 유형과 강도를 정해주는 매우 강력한 증거는 아직 없다. 대부분의 데이터는 단기간의 교차 임상시험 및 관찰연구에서 나온 것이다.

•

약물에 의한 rate control은 베타차단제, 디곡신, CCB 또는 병용치료로 급성 혹은 Long-term rate control에 도달할 수 있다.

•

HR initial target : 110 bpm 미만 (COR IIa, LOE B)

•

하나의 약제에 반응 없으면 Combination 을 한다. 

•

AF RVR + WPW SD 이나 임산부는 Rhythm conversion 추천 (COR IIa, LOE C)

EF > 40%

•

BB, CCB (COR I, LOE B)
: Diltiazem or Verapamil or Metoprolol

•

Digoxin added (COR I, LOE B)

•

메타분석 결과, Diltiazem이 Metoprolol보다 더 효과적이고 onset time 짧으며, 심실 rate 더 낮추고, BP에 영향이 적다. 부작용도 적었다. (https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.08.082)

EF < 40%

•

smallest dose BB 

•

Digoxin added (COR I, LOE B)

•

Amiodarone (COR IIb, LOE B)
: 혈역학적으로 불안정 시 option
: 심하게 LVEF가 떨어져 있을 때 

참고 : HF에도 diltiazem써도 metoprolol과 차이 없다??

•

본원 CV 의견 상 EF>40%여도 HF의심소견 있으면 (HFpEF, BNP증가 등) diltiazem은 해로울 수 있으니 amiodarone을 쓰는 것을 추천한다

(1) Diltiazem (Herben)

•

0.25mg/kg IV over 2min, repeat bolus (after 15min if response inadequate) 평균용량 20mg. 
⇒ 15분 내 효과 (HR 20% 감소, sinus conversion, or HR<110)

•

5DW 100 mL/B + Herben 50mg/V mix  (0.5 mg/mL)

•

효과 없으면  2nd dose : 0.35mg/kg over 2min

•

이후 5~15mg/hr 로 지속 정주 가능.  반응 봐서 용량조절. 24시간 내 경구용으로 바꾼다.

5DW 100 mL/B + Herben 50mg/V mix (0.5 mg/mL)

12cc 2분 간 loading → 1~12 cc/hr (50kg 기준)

Loading dose 주고 PO 60 mg으로 주어도 됨 (더 낫다는 연구결과 있음)

혈압저하 막기 위해 Calcium 90mg을 먼저 주면 혈압이 잘 안떨어진다는 연구결과 있음 (https://doi.org/10.1016/j.ajem.2024.11.033)

(2) Esmolol (Brevibloc)

(1) 프로토콜

•

0.5 mg/kg over 1min --> 0.5mg/kg/min 4분 간 지속 정주 시작

4분 지나도 반응 없으면 0.5 mg/kg IV bolus 1min 후 0.1 mg/kg/min까지 증량가능

4분 지나도 반응 없으면 0.5 mg/kg IV bolus 1min 후 0.15 mg/kg/min까지 증량

4분 지나도 반응 없으면 0.5 mg/kg IV bolus 1min 후 0.2 mg/kg/min까지 증량 (최대)

또는 50 mcg/kg/min 로 시작하고 30분 간격으로 50 mcg/kg/min 씩 증량

(2) 투여방법

•

Brevibloc 100 mg/V / 10mL (제일약품) (10 mg/mL) : 10 cc 주사기에 재어라 (bolus 용도)

Bolus : 0.5 mg/kg --> 0.05 cc/kg (50kg 기준 2.5cc)

•

Brevibloc inj 2.5g / 10mL (제일약품) : N/S 250 mL + 1V 로 희석해야 함 (10 mg/mL)

N/S 90 mL + 1V 로 희석할 수도 있음 (25 mg/mL)

지속정주 : 50 mcg/kg/min --> 3mg/kg/hr --> 0.3 cc/kg/hr (250 mL mix)

—> 0.14 cc/kg/hr (100 mL mix)

(3) Metoprolol

: 2.5~5.0mg IV 5분간격 재투여. 총 15mg

(4) Digoxin

•

0.25~0.5mg slow push (renal failure 시에는 50%감량)

•

24시간 내 1.5mg 까지 투여가능

•

심박수가 BB만으로 조절 안 되거나 BB 증량 시 저혈압,서맥 발생 시 병용으로 사용권장

(5) Amiodarone

•

1차 약제로 선호되지 않음. 1차 약제를 다 써도 조절 안 될 시 2차로 사용

(6) 경구약제

•

Atenolol : 25mg으로 시작, 100mg까지

•

Verapamil : 40mg TP or QD

•

Diltiazem : 30mg QD

Iowa Less Aggressive Protocol

C2. 심율동전환

(1) 적응증

•

AF RVR + WPW SD 이나 임산부는 Rhythm conversion 추천 (COR IIa, LOE C)

•

급성 심부전을 동반하는 new onset atrial fibrillation 은 동율동전환을 적극적으로 고려한다.

•

심방세동이 발생한 지 48시간 이내이면 혈전의 가능성은 거의 없다고 볼 수 있으며, 헤파린을 투여한 후 cardioversion 을 실시할 수도 있다.

•

심방세동의 발생 시기가 뚜렷하지 않은 경우에는 경식도 초음파를 통해 좌심방 및 좌심방 appendage 에 혈전이 없다는 것을 확인한 후 헤파린을 투여하면서 cardioversion 을 시도해 볼 수 있다. 만일 혈전이 발견된 경우 최소 3주 이상 와파린을 사용한 후 cardioversion 을 시행한다. (NOAC 을 사용할 경우 3주보다더 짧은 기간을 사용한 후 cardioversion 을 시행할 수 있다.)

•

구조적인 심장질환이 없는 경우라면 Class Ic 약물인 propafenone, flecainide 등을 사용할 수 있으며, 협심증이 있는 환자라면 sotalol 도 가능하다. 하지만 심부전이 있거나 좌심실 기능이 떨어져 있다면 이러한 약물은 금기이며, 이 때는 Amiodarone 을 사용해야 한다.

•

또 제세동 이후에 좌심방 기능이 정상화되기까지는 시간이 걸리므로, 이 기간동안에도 혈전이 발생할 수 있으므로 4주간 와파린 투여를 지속해야 한다.

(2) 부적응증

•

증상미미, 고령

•

48시간 이상

•

1년 이상 지속

•

LA 직경 6cm 이상

•

적절한 항부정맥제 복용에도 지속

•

최근 율동전환 후에도 지속

•

원인이 심근질환, 폐렴인 경우 선행질환이 해결안 된 경우

(3) Urgent cardioversion 절차

- IV heparin

- TEE

- if no clot, cardioversion within 24 hrs

- if converted, anticoagulation for 4 more weeks

(4) Delayed cardioversion 절차

- anticoagulation with INR 2-3 for at least 3 weeks

- Cardioversion

- if converted, anticoagulation for 4 more weeks

C3. 혈전의 예방

(1) CHA2DS2-CASc score 사용

•

2점 이상 시 항응고제가 꼭 필요하며, 0점이면 필요가 없다 (NOAC 보험기준)

•

점일 경우 의견의 차이가 있는데, NOAC, Warfarin 등의 항응고제를 사용하거나 (2012 유럽 가이드라인, NOAC 이 와파린에 우선), 아무것도 사용하지 않을 수 있다. (2014 미국 가이드라인, 근거가 부족하다는 이유)

•

심방세동 환자에게서 뇌졸중 발생의 가장 큰 위험요인은 나이다!. 나이가 증가할 수록 뇌졸중 발생이 많다.

(2) 항응고요법

•

48시간 이상 또는 알 수 없는 경우 항응고 요법 사용

•

INR 2~3 유지. 3~4주 후 Cardioversion. 이후에도 4주간 유지 권장

•

저위험군 : aspirin 325mg/d

•

고위험군 : Warfarin, NOAC

•

출혈위험군 : asprin 75~100mg + Plavix 75mg 매일

•

NOAC은 CKD, 인공판막질환자 또는 판막수술예정자에서는 금기

•

Dabigatran : Pradaxa 150 mg bid (renal failure Ccr 15~30 ml 시 75 mg bid. 그이하는 금기)