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Nonpregnant, reproductive-age female에게서 vaginal bleeding의 원인은 크게 3가지로 분류
(1) Ovulatory abnormal bleeding
(2) Anovulatory abnormal bleeding
(3) Nonuterine bleeding
A. Age group 에 따른 vaginal bleeding 의 원인
B. Laboratory evaluation and imaging
1.
가임기 여성은 반드시 질출혈의 원인인 임신을 배제하기 위해 임신 검사를 한다.
2.
초음파가 1st line imaging modality이며 부인과적 질환과 구조적인 이상을 감별하기 위해 용이
3.
CT 검사는 복통이 동반되었을 때 고려
4.
MRI는 cancer staging을 위해 진행할 수 있고 응급실에서 드물게 시행된다.
5.
Follow up하여 시행하는 endometrial biopsy 은 35세 이상의 이상 질출혈환자에게는 권장하고,
35세 이하 질출혈 여성에게는 비만, chronic anovulation 등의 cancer risk factor가 있는 여성에게
권장된다.
C. Treatment
C1. Short term management
(1) 혈액학적으로 불안정안 환자
① 기본적인 resuscitation protocol을 따라주면서 출혈의 원인을 찾는다.
② 심각하고 지속적인 출혈이 지속되는 경우 D&C를 시행하고 uterine packing은 감염위험이 있고
지속되는 출혈을 확인할 수 없어 하지 않는다.
③ Estrogen therapy는 임신이나 종양에 의한 출혈이 아닌 경우 응급실에서 사용할 수 있다.
(2) 혈액학적으로 안정적인 환자
① 약물치료와 원인검사를 시행한다.
② 진단이 불분명하면 상급기관을 방문하여 정식초음파 또는 외래경유 검사를 진행한다.
③ Estrogen therapy는 초음파상에 endometrium 층이 얇은 경우 도움이 되고
Ovulatory dysfunctional uterine bleeding에서는 경구피임약, NSAID, danazol, progesterone,
estrogen 등을 사용할 수 있다.
④ 경미하게 지속되는 질출혈에는 progesterone 단독치료가 도움이 된다.
C2. 불완전 자연유산
자궁을 마사지하고 누르는 동안 자궁경부에서 밀려나오는 임신 산물을 스폰지겸자를 이용하여 일정하고 부드럽게 당겨서 분만시킨다.
출혈이 지속되면 출혈 속도를 줄이기 위해 Oxytocin을 분당 20 mU로 IV한다.
다른 방법으로 Ocytocin 10~20 U를 N/S 1L에 섞어서 시간당 200~500 mL 로 주입하거나
Methylergonovine (Methergine) 0.2 mg을 근육 주사한다 (고혈압 환자에서는 금기)
자궁출혈을 멈추게 하기 위한 D&C를 고려해 산부인과 진료를 의뢰한다
C3. 절박유산 상태이나 안정적 환자
심한 통증이나 출혈이 없으면 귀가
C4. 기능부전성 자궁출혈
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혈역학적으로 안정적이고 해부학적 질환, 전신질환, 감염, 임신 가능성 배제 시 진단
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첫 방문에는 진단이 어렵다
(1) 중등도 출혈 환자, 임산부가 아닌 경우 출혈 조절
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24시간 이내 경구 결합에스트로겐 (Premarin) 2.5 mg 을 1일 4회 경구투여
Provera 5mg, 10mg : 월경주기의 제16일 또는 제21일부터 1일 5-10mg을 5-10일간.
Progynova 1mg, 2mg
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구조적 또는 임신 관련 문제가 있을 시 결합 에스트로겐 25mg 정주 후 3시간 후 반복주사 (OG에서)
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적어도 50 mcg의 에스트로겐이 포함된 경구 피임약 1정을 1일 4회 복용 3~5일 투여
YAZ
(2) 단순 생리과다, 경증의 기능부전성 자궁출혈
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경구피임제 + NSAIDs 를 생리기간의 첫 3일에 투여
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경구피임제 복용 빠뜨려 생긴 출혈은 즉시 재복용하고ㅡ 피임을 위한 첫 주기 때 피임약 사용
(1) Provera 처방
월경주기의 제16일 또는 제21일부터 이 약으로서 1일 5 ～ 10 mg을 5 ～ 10일간 투여한다.
내인성 또는 외인성 에스트로겐으로 적절하게 자극받은 자궁내막을 최적의 분비상태로의 전환을 유도하기 위해서는 월경주기로부터 계산하여 제16일부터 1일 10 mg씩 10일간 투여한다.
투여를 중지하면 보통 3 ～ 7일 이내에 소퇴성 출혈이 나타난다. 기능성 자궁출혈이 재발된 병력이 있는 환자는 월경주기에 맞추어 투여하는 것이 바람직하다.
(3) 경증 또는 중등도 자궁내막증
월경주기 제1일부터 시작하여 이 약으로서 1회 10 mg씩 1일 3회, 90일간 연속적으로 투여한다.
4. 에스트로겐 투여시 병용요법
1) 이 약은 호르몬(에스트로겐) 대체요법 중인 자궁적출술을 하지 않은 여성에서 다음과 같이 투여한다.
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주기적 요법 : 이 약으로서 1일 5 ～ 10 mg을 주기의 제 1일 또는 제 16일에 시작하여 연속적으로 12 ～ 14일간 투여한다.
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지속적 요법 : 에스트로겐 치료와 함께 이 약 2.5 mg 또는 5 mg을 매일 지속적으로 투여한다.
이 요법으로 정기적인 출혈은 더 이상 일어나지 않고 몇 달 후에 모두 멈춘다.
2) 폐경 여부 진단 후에, 자궁적출술을 하지 않은 무월경 여성에서는 프로게스틴 유발시험이 권장된다.
○ 프로게스틴 유발 시험 : 이 약 10 mg을 10일간 매일 투여한다.
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음성 시험 : 소퇴성 출혈이 나타나지 않은 것으로 판단하며 이것은 불충분한 에스트로겐 분비로 인하여 자궁내막에 대한 자극이 없음을 의미한다. 이 여성에서는 에스트로겐과 이 약을 병용하는 호르몬 대체 요법을 고려한다.
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양성 시험 : 프로게스틴 유발시험을 마친 후 7일 이내에 소퇴성 출혈이 나타나는 것으로 판단하며 소퇴성 출혈은 자궁내막을 자극하기에 충분한 내인성 에스트로겐이 있음을 의미한다. 소퇴성 출혈이 더 이상 나타나지 않을 때까지 이 약을 투여한다. 소퇴성 출혈의 중지는 에스트로겐 분비의 감소로 인하여 자궁내막에 대한 자극이 없어졌음을 의미한다. 이 여성에서는 에스트로겐과 이 약을 병용하는 호르몬 대체 요법을 고려한다.
