D. Glenohumeral joint dislocation

D1. Clinical features

(1) 전방탈구가 흔하며, 보통 slight abduction과 external rotation과 관계있음.

(2) 앞쪽 어깨는 얕게 가라 앉아 있으며, 탈구된 뒤쪽 어깨는 상완 골두가 불룩하게 만져짐.

(3) 심한 통증으로 external rotation이나 abduction이 안됨.

(4) Axillary nerve 손상이 가장 흔하며 Deltoid M. 감각손상을 확인해봐야함

D2. Diagnosis

(1) 단순촬영 : AP 및 scapular lateral 또는 Y view.

(2) Pinprick sensation test : axillary nerve의 손상이 흔하므로 삼각근 피부에 시행.

(3) US

Emergency Medicine Journal Published Online First: 20,2021. doi: 10.1136/emermed-2020-210947

D3. Anterior glenohumeral dislocation (전방탈구)

(1) Subcoracoid와 subglenoid dislocation이 거의 대부분을 차지함(99%).

: Subcoracoid > Subglenoid > Subclavicular > Intrathoracic

(2) 견관절 탈구 시 근위부 상완골 골절과 관계는 나이에 따라 증가함.

(3) 치료

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시간이 지날수록 신경과 혈관 손상의 가능성이 커지기 때문에 빨리 도수 정복을 시행.

→ 정복을 시도하기 전 반드시 방사선 검사로 확인.

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불충분한 이완이 정복실패의 가장 흔한 원인 - 필요 시 진정제 사용

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도수 정복이 끝난 뒤 반드시 다시 신경학적 검사 시행

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Arm sling 적용 : 40세 이상은 1~2주, 그 이하는 3~6주 고정. 

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될 수 있는 한 빨리 운동을 시작. 장기간 고정시 관절구축됨. 

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1주일 내 OS OPD F/U

(4) 합병증 : 동반골절, 신경 혹은 혈관손상, 재발 등의 증상이 있음.

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Hill-sachs fracture : Humerous head fracture

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Bankart lesion : Glenoid fracture

(5) 예후 : 대부분의 신경손상은 신경 무반응성으로 예후는 좋음.

D4. Posterior glenohumeral dislocations (후방탈구)

(1) 견관절 탈구의 1% 정도 차지.

(2) 강력한 internal rotation과 adduction 또는 전방 어깨의 직접적인 타격으로 발생.

(3) 통증으로 external rotation이나 abduction이 안됨.

(4) 즉각적인 정형외과적 자문을 요함.

(5) 심한 통증과 muscle spasm이 흔해 muscle relaxation이나 analgesia가 필요하며 응급실에서 도수정복을 시도함. Supine Position으로 시행

D5. Reduction techniques

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Traction, leverage, scapular manipulation의 세가지 범주로 나누어짐.

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성공률은 보통 70~96%.

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적절한 마약성 진통제의 투여가 필수적이며 진정제를 투여할 수 있음.

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관절강 내에 1% 리도카인 10~20ml의 투여가 reduction 시 통증을 감소시킬 수 있음.

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시행 전후 신경학적 검사를 시행해야 함.

(1) Traction-countertraction technique (modified hippocratic)

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Traction-countertraction을 이용.

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환자를 supine으로 눕히고 팔을 abduction 및 elbow 90° flexion.

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시트를 환자의 thorax에 감고 다른 쪽은 assistant의 허리에 감아 줌

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다른 시트는 환자의 전완부에 감고 physician의 허리에 다른 쪽을 감아 줌.

(2) Stimson technique

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10파운드(4~6kg)추를 손목에 매담. Prone position

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관절강 내 리도카인을 주사하고, 완전한 근육이완이 필요함.

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30분 정도면 reduction이 이루어지며 이후에도 지속적인 감시가 필요.

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안전하고 효율적이며, 배우기 쉽다.

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어깨 밑에 패딩을 충분히 받쳐야 한다.

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Scapula manipultion을 같이 하면 효과적

(3) Scapular manipulation technique

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Stimson 자세. 

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견갑골 중심부를 한 손으로 지지, 다른 손 엄지로 견갑골의 끝을 내측으로 밈

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통증이 적고 성공률이 높음(96%)

(4) External rotation technique (kocher's technique)

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supine으로 눕힌 채 팔을 adduction시킴.

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Elbow 90° flexion 시킨 후 천천히 external rotation시킴.

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견인은 시행할 필요 없음.

(5) Milch technique

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환자의 팔을 서서히 외전, 외회전하면서 환자의 어깨 위쪽으로 올림.

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External rotation 시키면서 Abduction 시켜 '하일 히틀러 자세' 를 만든다

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Zero point 자세로서 어깨에 가해지는 힘이 가장 적어지는 자세이다.

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어깨가 제자리로 찾아가려는 힘이 작용

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5분에 걸쳐 천천히 움직인다.

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다른 손으로 환자의 humerus head를 눌러 glenoid lip 너머로 이동시킴.

(6) Cunningham technique

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환자는 의자에 가능한 바로 앉아 어깨긴장을 풀고 편안히 앉음.

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Elbow flexion한 채로 팔을 천천히 부드럽게 full adduction시켜줌.

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Physician의 어깨에 환측 손을 올려놓음.

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Trapezius and deltoids를 부드럽게 마사지 해주며 환자의 근육을 이완시켜줌.

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그리고 mid-humeral level의 biceps를 부드럽게 마사지 해줌.

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환자에게 어깨를 올리거나 으쓱해보도록 요청함.

(7) FARES technique

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2009년에 처음 설명됨. 수정 된 Milch 기술

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진정제, 마취 또는 진통제를 사용하지 않고, 90%의 성공률로 선택되는 대안.

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Supine position에서 환자의 손목을 neutrral 포지션으로 부드럽게 잡아 당김.

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팔을 뻗은 상태로 앞뒤로 부드럽게 움직이고 견인력을 유지하면서 외전시킴

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90도 abduction 되면 팔을 externally roation 시킴

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일반적으로 120도까지 외전되면 reduction 됨.

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전신 마취없이 급성 후방 어깨 탈구를 성공적으로 감소시킴.

(8) Modified External Rotation Method

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두께 5~10cm 정도의 단단한 물체를 탈구된 견관절의 겨드랑이에 끼운다.

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전완부는 90도로 굴곡하고, 상완은 견관절에 대해 약 20도 정도 굴곡하면서 흉부에 adduction 시킨다.

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팔을 살짝 바깥쪽으로 rotation시킨다(팔꿈치에 안쪽으로 힘을 주어 팔이 벌어지지 않도록 한다)

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통증이 심하면 몇 분 쉬었다가 다시 시도한다.

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이 방법은 기존 ERM과 거의 차이가 없는데, 유일한 차이는 겨드랑이에 끼우는 단단한 물체의 역할이다.

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이 물체는 지렛대의 역할을 해서, 이 물체를 지지대로 한 뒤 상완골을 medial 로 누르면서 외회전시키면

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보다 적은 힘으로 정복이 가능할 것이다.

D6. Complications

(1) 재발성 탈구

: 가장 흔하며, 20세 미만에서 90%, 40세 이상에서 10~15%.

(2) Rotator cuff tear

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고령에서 전방탈구 시 관련

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external rotation이 약하거나 통증 유발 시 의심해 볼 수 있음

(3) 2주 이상 통증 지속되는 경우 정형외과적 f/u이 필요.

(4) 혈관손상은 드물지만 일어날 수 있음.

(5) 신경 손상은 급성 탈구 시 10~25%에서 발생하며 traction neurapraxia의 결과임.

(6) Axillary nerve 손상이 가장 흔하며 보통 일시적이며 자연회복함.